联合循环hs-CRP及D-二聚体诊断冠心病的临床价值

江林汉，朱德春

（1.太和县人民医院检验科，太和 236600；.2阜阳市人民医院检验科，阜阳 236601）

D-二聚体是纤维蛋白在纤溶酶作用下降解产生的最小肽段，其在血浆中稳定性好，敏感性强，反应凝血酶水平、机体高凝状态及纤溶亢进，高水平D-二聚体反映体内存在血栓可能性大，是同时也是体内高凝状态和新鲜血栓形成的标志物及［1］。超敏C反应蛋白（high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP）是常见的炎症反应标记物，参与机体炎症反应，可以反映患者冠脉内皮损伤程度和动脉粥样硬化斑块是否稳定，进一步估测冠心病严重程度［2］。近年来，炎症反应、凝血及纤溶功能的改变在冠心病（CHD）发病机制中发挥的作用愈发受到重视，炎症介质损伤冠脉内皮细胞，促进斑块形成和发展，加剧易损斑块不稳定性，增加其发生破裂形成血栓的几率，是冠心病的独立危险因素，同时，D-二聚体作为血栓形成和溶解的标记也可作为CHD病情发生发展的指标，高水平的D-二聚体反应了粥样斑块的重塑，可预测短期和长期心血管病死率［3-4］。

1 资料与方法

1.1 研究对象招募2015年11月～2017年5月就诊于我院的78例冠心病患者归为冠心病组，根据病情将冠心病患者分为急性心肌梗死（AMI）（n=17）、不稳定性心绞痛（UAP）（n=26）及稳定性心绞痛（SAP）三亚组（n=35），其中男性45例，女性33例，年龄介于51～76岁，平均年龄（60.25±5.74）岁；招募同期于我院体检的无冠心病病史的健康志愿者72例归为健康对照组，其中，男性37例，女性35例，年龄介于46～81岁，平均年龄（62.47±8.31）岁；两组患者年龄、性别构成比及合并慢性疾病（糖尿病、高血压、高脂血症）情况无显著差异，具有可比性。冠心病的诊断符合1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织制定的缺血性心肌病的诊断标准［5］。同时排除如下合并如下情况者：（1）拒绝入组；（2）合并严重肝肾疾病；（3）合并血液系统疾病及其他血栓性疾病如肺栓塞；（3）合并近期感染；（4）合并其他不宜入组的疾病。

本研究所有受试者诊治过程获得我院医学伦理委员会批准，获得充分知情同意。

1.2 hs-CRP及D-二聚体检测所有受试者入组时抽取静脉血检测hs-CRP及D-二聚体水平，采用免疫散射比浊法检测 hs-CRP，采用增强免疫比浊法检测D-二聚体。

1.3 统计学分析方法连续分布的计量资料以均数±标准差的形式表示，计数资料以率或百分比的形式表示。对于正态分布的计量资料，以独立样本t检验比较两组之间的差异性，同时用单因素方差分析比较三组以上（含三组）组间的差异性；计数资料两组间的比较采用独立样本卡方检验。以受试者工作特征曲线（ROC）分析法评价hs-CRP及D-二聚体诊断冠心病的效能，取Youden指数最大的界值作为最佳界值，并以该界值为基础，将指标分为高水平组和低水平组，采用二元logistic回归分析两参数与冠心病患者的关系。所有统计学处理均在SPSS 17.0 for Windows和Sigmaplot 10.0中完成。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者循环hs-CRP和D-二聚体水平结果发现，冠心病组循环hs-CRP及D-二聚体水平显著高于健康对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），详见表1。

表1 两组患者循环hs-CRP和D-二聚体水平的比较

2.2 三亚组患者循环hs-CRP和D-二聚体水平78

例冠心病患者中包括17例急性心肌梗死（AMI）患者、26例不稳定性心绞痛（UAP）患者以及35例稳定性心绞痛（SAP）患者，分别归为三亚组，比较发现，AMI亚组hs-CRP及D-二聚体水平显著高于UAP及SAP亚组（P＜0.01），同时，UAP亚组hs-CRP及D-二聚体水平显著高于SAP亚组（P＜0.05），差异均具备统计学意义，如表2所示。

表2 三亚组患者循环hs-CRP和D-二聚体水平的比较

2.3 ROC曲线评估hs-CRP和D-二聚体诊断冠心病的价值如图1所示，受试者工作特征（ROC）曲线发现，hs-CRP及D-二聚体可以作为冠心病的诊断指标，其ROC曲线的AUC（95%CI）分别为0.88（0.83～0.94）和0.83（0.76～0.89），统计学无明显差异，表明此两者对冠心病的诊断效能相当，最佳诊断界值为3.55 mg/dL及0.37μg/mL，该界值下的敏感性及特异性见表3。

2.4 二元Logistic回归分析hs-CRP、D-二聚体与冠心病的关系根据表3，hs-CRP及D-二聚体两者的最佳诊断界值分别为3.55mg/dL及0.37μg/mL，并以该界值为基础，将hs-CRP及D-二聚体分为增高组（hs-CRP＞3.55 mg/dL及D-二聚体＞0.37 ug/mL）和降低组（hs-CRP≤3.55 mg/dL及D-二聚体≤0.37μg/mL），通过二元logistic回归分析发现hs-CRP、D-二聚体与冠心病有关，hs-CRP＞3.55 mg/dL及D-二聚体＞0.37μg/mL优势比（95%CI）分别为9.11（3.94～21.10）和6.43（2.57～14.53），如表4所示。

图1 hs-CRP及D-二聚体的ROC曲线

表3 hs-CRP及D-二聚体预测冠心病的信息

表4 二元Logistic回归分析hs-CRP及D-二聚体与冠心病的关系

3 讨论

随着人口老龄化加剧，老年慢性病如冠心病的发病率日益增加，而冠心病作为临床上常见且危害较大的疾病，近年来因突发的冠脉事件造成心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等概率越来越高，具有高致残及高致死率，该病的预防及早期诊断显得更加重要［6］。目前临床上致力于联合应用相关临床检查指标以期提高冠心病诊断效率。本研究纳入2015年11月～2017年5月就诊于我院的78例冠心病患者作为研究对象，以期明确hs-CRP及D-二聚体在冠心病诊断方面的临床意义。

我们发现，冠心病患者外周血循环hs-CRP及D-二聚体水平显著高于健康对照组；同时，将冠心病患者分为AMI、UAP及SAP亚组，比较发现，AMI亚组hs-CRP及D-二聚体水平显著高于UAP及SAP亚组，同时，UAP亚组hs-CRP及D-二聚体水平显著高于SAP亚组，这与既往研究一致性较高［1-2］。以上结果说明，hs-CRP及D-二聚体与冠心病的发病密切相关，同时疾病越严重、斑块越不稳定，hs-CRP及D-二聚体含量越高。AMI作为冠心病中最凶险的类型，其发生发展是由于不稳定性斑块破裂，激活凝血及纤溶系统，加剧血小板聚集形成急性血栓，最终导致心肌组织持续严重的缺血缺氧所致，同时坏死心肌组织炎症细胞浸润，炎症介质生成增加，故而AMI亚组患者hs-CRP及D-二聚体含量越高这也是hs-CRPAMI患者［1，7］。

受试者工作特征（ROC）曲线评估hs-CRP及D-二聚体作为冠心病诊断标记物的价值发现，两者具有同能诊断效能，且诊断价值较高，其曲线下面积（AUC）（95%CI）分别为0.88（0.83-0.94）和0.83（0.76-0.89），两者的最佳诊断界值为3.55 mg/dL及0.37μg/mL；同时，二元Logistic回归分析发现，hs-CRP＞3.55 mg/dL及D-二聚体＞0.37μg/mL是冠心病的独立危险因素，优势比（OR）分别为9.11（3.94-21.10）和6.43（2.57-14.53）。这是由于hs-CRP可以作为预测CHD患者冠脉内皮损伤程度和动脉粥样硬化斑块是否稳定的指标，hs-CRP越高，CHD患者冠脉内皮损伤程度越重，同时动脉粥样硬化斑块越不稳定［8］。研究指出，长期的炎症刺激使得血小板活化程度增高hs-CRP及D-二聚体两者之间密切相关，呈正相关关系（r=0.263），同时，D-二聚体与心肌损伤标记物CK-MB相关的也较高（r=0.448），而且hs-CRP及D-二聚体水平越高，心功能越差，这两者可作为预测CHD心功能的指标［2，9］。

hs-CRP作为非特异性的急性时相检测蛋白，其在血液中昼夜含量较稳定，检测方便，而D-二聚体作为反应体内凝血系统的指标广泛应用于肺栓塞等血栓性疾病的监测及治疗效果评估，两者均是临床上相对廉价、快速、易于获取的指标，普及面较广（基层医院即可检测），作为诊断冠心病的检测指标具有重要临床意义［9-10］。

综上可知，循环hs-CRP及D-二聚体可以作为冠心病的诊断标记物，同时，hs-CRP＞3.55 mg/dL及D-二聚体＞0.37μg/mL是冠心病的独立危险因素。