快速康复外科在妇科三、四级手术患者围术期的应用研究

王岩岩，赵 鑫，连立芬，孙滨州，杜 马，黄 立，胡雁琼

（秦皇岛市妇幼保健院，秦皇岛 066000）

妇科手术有着手术风险高、并发症多、医疗费用昂贵等特征，加强其围术期管理、促进患者康复尤为重要。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指基于循证医学整合围术期各项护理措施，尽可能地对患者内环境造成最小干扰，减轻手术应激，减少手术并发症，从而加快患者康复，使患者最大获益的一种理念［1］。ERAS理念最先由丹麦学者Kehlet［2］提出，在欧美国家取得大力推广。我国ERAS经十余年的发展，在相关领域也逐步取得广泛应用，并已形成相关的专家共识［3］，尤其是普外科领域。然而目前国内临床仍缺乏妇科手术围手术期ERAS应用的正式指南，且相关研究报道尚不多。本研究通过对比妇科三、四级手术患者围术期分别应用ERAS康复方案与传统康复方案的术后恢复情况，探讨ERAS理念在妇科手术中应用的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月～2019年3月秦皇岛市妇幼保健院妇科收治的三、四级腹腔镜手术患者160例。纳入标准：（1）年龄20～65岁；（2）无高血压、糖尿病等基础疾病；（3）均行妇科三、四级腹腔镜手术；（4）术前美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～II级；（5）无明显重度并发症。排除标准：（1）合并心肝肾严重功能障碍者；（2）无法耐受手术者；（3）恶性肿瘤患者；（4）因精神异常等原因无法配合护理干预者。应用简单随机分组方法将研究对象分为ERAS组（n=80）和对照组（n=80），两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究征得伦理委员会批准，所有患者均对研究知情并签署同意书，结果见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 围手术期处理方法ERAS组根据ERAS理念进行围术期处理，对照组按传统护理常规进行围术期处理，具体对比见表2。

表2 两种围手术期处理方法对比

1.3 观察指标比较两组围术期基本情况，包括术中情况、术后恢复情况、并发症情况及就医满意度；其中术中情况包括手术时间、术中出血量，术后恢复情况包括术后首次排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间及医疗费用，并发症主要包括术后疼痛、恶心呕吐、发热、寒战、感染等。分别于术前24h及术后24h采集患者采集患者空腹静脉血，采用ELISA法进行血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、皮质醇、肾上腺素测定（美国Sigma公司生产的试剂盒），罗氏7600全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）水平，采用罗氏Eleesys2010电化学发光免疫分析仪检测空腹胰岛素（FINS）水平，并采用稳态模型计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。所有检测操作严格按试剂盒说明书进行。

1.4 统计学处理使用SPSS 20.0进行数据处理。计量资料描述为mean±SD，组内前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料描述为例（%），分类资料比较用χ2检验或Fisher精确概率检验，等级资料比较用Z检验；以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期基本情况比较患者均顺利完成手术。两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后恢复情况上，ERAS组首次排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），住院费用明显少于对照组（P＜0.05）。并发症情况上，ERAS组疼痛、恶心呕吐、发热、寒战等发生率均明显低于对照组（P＜0.05），两组感染、尿潴留、静脉血栓发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，就医满意度上，ERAS组明显优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组围术期基本情况比较

2.2 应激指标比较术前，两组CRP、IL-6、皮质醇、肾上腺素水平均无统计学差异（P＞0.05）。术后，两组CRP、IL-6、皮质醇、肾上腺素水平相较于术前均明显增高（P＜0.05）；而ERAS组CRP、IL-6、皮质醇、肾上腺素水平明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后应激指标比较

2.3 IR相关指标比较术前，两组FBG、FINS、HOMAIR均无统计学差异（P＞0.05）。术后，两组FBG、FINS、HOMA-IR相较于术前均明显增高（P＜0.05）；而ERAS组FINS、HOMA-IR均明显低于对照组（P＜0.05），两组FBG无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 两组手术前后IR相关指标比较

3 讨论

ERAS理念旨在于手术不同阶段设计出经循证医学证实有效同时对机体正常生理影响较小的围术期处理对策，以尽可能减轻手术对患者生理、心理造成的创伤应激，使患者获得更为优质医疗服务［4］。妇科手术有着手术风险高、并发症多、医疗费用昂贵等特征，因此及时准确地将ERAS理念应用于妇科手术围术期护理中更能凸显其重要意义。本研究显示，妇科三、四级手术中应用ERAS理念进行围术期处理相比于传统常规围术期处理，可促进患者术后恢复，减少并发症，提高患者就医满意度，改善医患关系。ERAS在妇科手术围手术期间的应用仍缺乏规范化指南，本研究主要从以下几个方面进行改进。

3.1 术前肠道准备及禁食以往妇科手术术前准备中，对禁食有着严格要求，以利于肠道准备，并预防肺部吸入发生。而近年研究发现［5］，在术前2h予以流质饮食具有较高安全性，并建议术前3～4h饮用400mL糖水，以缓解患者饥渴及焦虑情绪，同时有助于减轻术后胰岛素抵抗。本研究中，ERAS组无特别肠道准备措施，术前6h禁食固体食物，术前4h口服400mL糖水或生理盐水，所有患者均自觉良好，无饥渴或焦虑不适，也未见误吸发生，ERAS组患者首次排气时间明显提前。在传统术前准备中，由于严格禁食及机械性灌肠等措施，使得后续需大量补液，并影响术后早期禁食与及早活动；同时氯化钠补液过多可引起肠道水肿，将影响术后胃肠功能恢复，并可增加心肺并发症，使得住院时间增加［6］；而术后早期进食有助于促进肠黏膜屏障功能恢复［7］。本研究中，ERAS组均根据患者需要进行口服补液，仅于手术当天予以静脉补液1d，术后4h即给予流食，术后12h协助患者采取床上坐位，术后24h鼓励患者下床活动，这些措施不但能够缓解患者心理压力，并有益于肠蠕动，加快排气，促进康复，减少医疗费用。

3.2 麻醉及镇痛麻醉方式及围术期镇痛管理属于ERAS理念的核心部分。本研究中，ERAS组手术切片前30min进行预防性镇痛措施，术中麻醉采取强化镇痛复合硬膜外联合阻滞麻醉，并尽量避免阿片类药物，这些都有助于减轻手术应激及肠麻痹，加快术后苏醒，改善术后镇痛，对肠道功能恢复有重要意义［8］。本研究显示，ERAS组术后首次排气时间相较于对照组明显提前，疼痛、恶心呕吐、发热、寒战等并发症发生率明显降低，且无感染发生，住院时间明显缩短。良好镇痛是促进患者术后恢复之关键，ERAS组由于术前采取预防性镇痛，无需行静脉镇痛，且疼痛减轻，使患者积极自主活动，从而减少血栓、感染发生，促进心理、生理恢复［9］。

3.3 术后尿管留置本研究ERAS组尿管拔除时间由常规的术后96h提前至术后48h，且并未增加尿潴留发生，这表明提前予以尿管拔除具有可行性，既能够缓解患者心理压力，又可提前结束尿管留置所造成的生理痛苦，益于患者自主活动，特别对于老年患者，能够降低血栓发生率。

3.4 对患者身体状况的优化处理本研究ERAS组术前加强健康宣教及心理疏导，使患者了解病情，减轻患者不良情绪，积极配合治疗，并予以多种措施指导患者进行心肺功能锻炼，针对手术截石位指导相关锻炼，采取有效措施预防血栓，此外对于既往有便秘史者给予药物通便处理。采取这些措施，有助于患者积极配合术后康复，发挥其主观能动性。术后早期进食与活动，有助于预防心肺并发症，促进肠道功能恢复，减小血栓风险［10］。本研究中，ERAS组相较于对照组首次下床活动时间明显提前，这可减轻长期卧床引起的IR，减少肌肉萎缩，提高肌肉强度，改善心肺功能及组织氧合，降低静脉血栓风险［11］。

3.5 抗生素应用抗生素合理使用乃手术成功之关键。证据显示，术前预防性使用抗生素可明显降低感染发生率［12］。本研究中，ERAS组术前予以预防性抗生素使用，且术后抗生素应用时间由术后3～4d缩短至术后2d，未见感染发生，减少了医疗费用，缩短住院时间。

3.6 其他基于ERAS理念的围术期处理措施可囊括为以下三个方面：术前生理、心理方面的调整；减轻治疗、护理措施造成的应激；对应激信号传导予以有效阻断。在围术期护理中，医护人员的人文关怀贯穿全程；任何手术、住院环境及患者对疾病或治疗手段认知不足等各方面因素均可能成为应激源，引起患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，严重时可能对麻醉效果、手术疗效及术后恢复产生不良影响。本研究中ERAS组从术前加强宣教与心理支持、术中保暖、围术期镇痛等多方面进行改进，均是为了让患者获得最佳心理、生理状态。

围手术期应激导致的炎症反应和代谢改变可影响机体多系统及脏器功能，是影响术后恢复的重要因素［13］。创伤应激诱发炎症反应，易致手术部位及全身感染、切口难以愈合、术后恢复延迟，而IR是其中主要原因［14-15］。ERAS旨在减轻手术应激，减轻代谢紊乱，而控制IR是其中关键环节。本研究显示，ERAS组术后24h CRP、IL-6、皮质醇、肾上腺素及HOMA-IR增高程度均明显小于对照组，提示能够减轻应激反应，降低术后IR程度，从而加快术后康复。

综上所述，应用ERAS理念对妇科三、四级手术患者进行围术期处理，有助于降低手术应激，减轻IR程度，促进患者康复，缩短住院时间，减少医疗成本，对促进妇科疾病规范治疗有重要意义。