电子支气管镜在肺结核并发支气管内膜结核中的应用价值

覃国琦 甘琼萍 谢宏辉

(中国人民解放军第九二三医院，1 感染科，2 呼吸科，广西南宁市 530021)

支气管内膜结核属于肺结核的特殊类型之一，主要在气管及支气管部位发生病理改变[1]。常伴发支气管不可逆性狭窄、肺不张及肺功能受损等预后差的并发症[2-3]。目前临床上首选抗结核药物治疗，在一定程度上可杀灭结核杆菌，但对于继发出现的管腔内病变、管腔狭窄、溃疡、肉芽增生等治疗效果甚微[4]。近年来，临床上逐渐将电子支气管镜应用于肺结核并发支气管内膜结核的治疗[5]，但有关报道较少，因此本研究探讨电子支气管镜治疗肺结核并发支气管内膜结核的效果，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2019年4月我院收治的肺结核合并支气管内膜结核患者为观察对象。纳入标准：(1)符合肺结核、支气管内膜结核的诊断标准[6]；(2)经痰液细菌培养检出结核分枝杆菌；(4)家属及患者同意并签署知情同意书。排除标准：(1)存在精神疾病，意识状态模糊；(2)合并心、肝、脾、肾等严重脏器损害；(3)合并肺外结核；(4)对术中药物过敏；(5)哺乳期、妊娠期。最终纳入患者86例，按随机数字表法分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。其中对照组男16例，女27例；年龄 23～65(38.36±9.54)岁；病程2～12(5.34±1.67)个月。观察组男14例，女29例；年龄22～67(37.44±10.61)岁 ；病程2～14(6.17±2.05)个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 予常规化疗方案2HRZE/4HRE治疗[7]。于前2个月服用异烟肼(山西汾河制药有限公司，国药准字H14022402)0.3 g/次，1次/d；利福平(开封制药集团有限公司，国药准字H41021799)0.45 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(常州制药厂有限公司，国药准字H32023303)0.5 g/次，2次/d；乙胺丁醇(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022349)0.75 g/次，1次/d。后4个月巩固期服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇继续治疗。

1.2.2 观察组 在对照组治疗基础上，采取电子支气管镜辅助治疗，针对患者诊断类型实施相应治疗方案，具体方案如下：(1)支气管腔明显狭窄及病变范围较广者，采用经支气管镜介入球囊扩张气道成形术治疗。术前局麻，于狭窄气道近端处插入支气管镜，将提前准备好的扩张球囊导管通过活检孔道插入，在电子支气管镜协助下经狭窄段将球囊穿过，注入蒸馏水扩张球囊，使球囊压力保持在6～12 atm，按照从低至高原则持续扩张，2 min/次。排空球囊后若无明显出血，继续反复扩张2～3次，检查球囊每次扩张后支气管伸缩情况，清理气道内分泌物，同时灌注抗结核药物，1次/周，平均对每例患者治疗6次，若气道正常开放可停止治疗。(2)新鲜干酪样肉芽病灶治疗采用冷冻消融术。于病灶部位置入冷冻探头，每次冷冻时间为20 s，1 min后继续冷冻，1次/周，后续治疗周期按照支气管狭窄程度及伸缩情况可延长至2周1次或每月1次。一个疗程为3个月。(3)对炎症浸润型及溃疡坏死型病灶选取电子支气管镜下药物灌注方案。通过伸入电子支气管镜抵达病灶部位后，使用活检钳清除坏死组织，在气道腔内局部注射异烟肼0.3 g，丁胺卡那(齐鲁制药有限公司)0.4 g，1～2次/周，治疗4次后改成1次/周，后续逐渐降低为 1次/月。

1.3 观察指标 治疗1 个疗程后对比两组患者痰菌转阴率，以及咳痰、胸闷气短及刺激性干咳等常见症状的改善时间；并对两组患者的治疗效果进行评价：症状痊愈，肺部无团块片状阴影，肺复张，空洞闭合≥50%为显效；症状减轻，肺部团块片状阴影显著缩小，空洞缩小<50%为有效；症状不变，肺部团块片状阴影未改变、空洞未闭合为无效[8]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 痰菌转阴率比较 对照组患者痰菌转阴率为55.81%(24/43)，观察组患者痰菌转阴率为83.72%(36/43)。观察组患者痰菌转阴率显著高于对照组(χ2=7.938，P=0.005)。

2.2 症状改善时间比较 观察组患者咳痰、胸闷气短、刺激性干咳的改善时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者症状改善时间比较 (x±s，d)

2.3 疗效比较 观察组患者治疗的总有效率(93.02%)高于对照组(74.42%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疗效比较 [n(%)]

3 讨 论

支气管内膜结核是由肺结核引发的常见呼吸系统疾病，又称作气管-支气管结核，好发于气管和支气管黏膜下层或黏膜处，会使患者出现咳痰、胸闷气短、刺激性干咳等一系列不良症状，严重影响了患者的日常生活及身心健康[9]。目前，该疾病常采用抗结核类药物支持治疗，虽有一定效果，但对于特殊病患，如管腔坏死和溃疡、狭窄者因气管支气管内膜发生局部炎症导致分泌物增加，同时因病变组织产生的病理性扭曲，抑制了局部血运功能，使病变部位出现缺血缺氧现象，继而呈酸性状态，降低了病灶组织对药物的吸收效果，使患者极易出现肺不张及支气管狭窄[10-11]。因此如何选取更为安全、有效的治疗手段显得尤为重要。

随着电子支气管镜治疗技术的不断提高，球囊扩张术、冷冻消融术、高频电刀治疗及镜下灌洗注药等手段被应用于治疗支气管内膜结核，其主要利用电子支气管镜局部治疗的特点，消除气道腔内分泌物及干酪样坏死组织，减缓支气管糜烂损伤，从而抑制肉芽组织增生[12-13]。本研究结果显示，观察组患者痰菌转阴率及治疗总有效率均高于对照组，症状改善时间较对照组显著缩短(均P<0.05)。这表明电子支气管镜在肺结核并发支气管内膜结核治疗中效果优异。电子支气管镜治疗可以依据患者自身差异实施球囊扩张术、冷冻消融术及镜下灌洗注药等治疗方案。其中球囊扩张术主要通过在支气管狭窄部位插入球囊使周围组织向外扩张，将扩张形成的小裂伤用纤维组织填充，从而发挥扩张作用；冷冻消融术的主要作用机制是运用冷冻技术抑制增生肉芽组织的血管血流，导致肉芽组织逐渐坏死，最终促进支气管内膜损伤恢复；镜下灌洗注药通过伸入电子支气管镜对局部病灶组织给药，增加病灶组织与药物的接触面积，提高药物有效吸收率，增强杀菌效果，有效提高痰菌转阴率。可见根据肺结核并发支气管内膜结核患者的不同类型病症选择适宜的电子支气管镜下辅助治疗方案，能有效解决肺结核引发的肉芽增生及支气管狭窄等问题。

综上所述，电子支气管镜治疗肺结核并发支气管内膜结核可显著提高患者的痰菌转阴率，有效缩短症状改善时间，增强临床综合治疗效果，值得推广应用及参考。