鼻咽部大细胞神经内分泌癌的临床病理观察及文献分析
2020-09-15刘运荣袁丽钧党裔武
刘运荣 袁丽钧 叶 俭 党裔武*
(1 广西医科大学第一附属医院病理科,广西南宁市 530021;2 中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院病理科,广西南宁市 530021)
大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)常发生于肺部,而国内外对于鼻咽部LCNEC的临床报道不多。为提高对该病的认识,本文报道1例鼻咽部LCNEC病例,并结合文献进行讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者男性,69岁,因“发现左颈部肿物2月余,左侧听力下降2周”入院。查体:左侧上颈部及左颌下可触及多个肿大淋巴结,最大者达6 cm×3 cm,质中,局部融合成团,边界欠清,活动度差,触痛。MRI检查:鼻咽部软组织影增厚,以左侧为甚,左侧圆枕呈软组织肿块向咽腔内突起,增强扫描检查不均匀并呈轻至中度强化;咽腔狭窄,左侧腭帆张肌、腭帆提肌、翼外肌受累,左侧长头肌受压变扁,增强扫描轻度强化;颈部可见多发肿大淋巴结影,较大者位于ⅠB~ⅡA区,大小约为5.4 cm×4.6 cm,信号不均匀,其内可见大面积长T1、长T2液化坏死区。印象:鼻咽部占位并周围结构侵犯,颈部多发淋巴结肿大,考虑为鼻咽癌的可能性较大。
1.2 方法 标本经4%中性甲醛固定,常规脱水、石蜡包埋,苏木精—伊红染色及免疫组化。免疫采用EnVision两步法:一抗CK、CK5/6、CK7、P40、P63、SyN、CgA、NSE、CD56、TTF-1、P53、Ki-67;一抗、二抗、CBS、PBS及DAB。显色剂均购于北京中杉金桥生物技术有限公司。原位杂交EBERS、Insitu H2000原位杂交仪及EBER探针试剂盒购于泰普生物科学(中国)有限公司。
2 病理检查结果
2.1 巨检 为一块灰白色组织,大小为0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm。
2.2 镜检 瘤细胞排列成器官样、巢状、菊形团,巢团中央粉刺状坏死;局部上皮内Paget样浸润。瘤细胞体积较大,胞浆中等量,核染色质较粗糙;核仁明显,呈单个或多个,嗜双色性;核分裂象易见,约为20个/10 HPF。经首都医科大学同仁医院病理科刘红刚教授会诊:(鼻咽部)神经内分泌癌,形态倾向LCNEC。本病例罕见,请结合临床除外转移性可能。
2.3 诊断 病理诊断:(鼻咽部)神经内分泌癌,符合LCNEC。免疫组化:CK(+)(图1)、CK5/6(-),CK7(-),P63(-),P40(-),SyN(+)(图2),NSE(+),CgA(-),TTF-1(+)(图3),P53(+),Ki-67(图4)阳性率约95%。 原位杂交:EBER(-)。
图1 CK胞浆颗粒状表达,与上皮对比明显(IHC 10×)。
图2 SyN具有良好的敏感度和特异度(IHC 10×)。
图3 TTF-1强弱不等(IHC 20×)。
图4 Ki-67高增殖指数(IHC 10×)。
3 讨 论
3.1 临床特点 根据本例资料及文献报道,归纳LCNEC的临床特点如下:(1) LCNEC好发于男性,年龄在40~75岁,发生于肺部者与大量吸烟有显著相关性[1],而头颈部病变并没有这个特点[2]。(2)以鼻塞、鼻出血、头痛等症状为主,受累部位不同则可能有异[3]。(3)影像学可显示病变及范围,鼻内镜检查见淡红、灰白或暗红色肿物[4]。
3.2 组织学特征 LCNEC是一种高级别癌,具有神经内分泌分化特征[5]。瘤细胞中到大,胞浆量中等,呈器官样、巢状、菊形团排列[6];核染色质粗块状或椒盐样,常见单个显著的核仁;粉刺状坏死易见;高核分裂象,大于10个/2 mm2(10 HPF)。
3.3 免疫表型 神经内分泌标记SyN、CgA、NSE、CD56中,至少一种阳性。SyN特异度和敏感度比较好,CD56最差[7],NSE比CD56稍好[8]。CK-pan常为核旁或点状阳性[9]。50%的LCNEC表达TTF-1[10],不能以此判断其组织来源。其他标记如calretinin、CK5/6、CK20、EBER为阴性[11-12]。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 嗅神经母细胞瘤 这是一种源于鼻腔鼻窦嗅上皮的恶性神经外胚层肿瘤,与LCNEC较相似。分化好的肿瘤细胞以小圆、梭形为特点,多呈分叶状、条索状,有丰富的血管纤维间质间隔,可见Homer-Wright型假菊形团或Flexner-Wintersteiner型真菊形团;神经内分泌标记阳性;S-100特征性地只表达肿瘤小叶周围的支持细胞;ASCL1是一个神经内分泌分化的管控基因,在LCNEC中常表达,对鉴别诊断有一定作用[13]。 CK、 EMA通常为阴性,除非伴上皮分化。
3.4.2 非角化性癌 未分化型是鼻咽部中常见的类型,典型的为合体细胞样,细胞界限不清,泡状核,核仁嗜酸性;神经内分泌标记可阳性,但CK5/6、P40常弥漫强阳性,EBERS阳性。
3.4.3 未分化癌 瘤细胞巢状,泡状核,染色质分布不均匀,核仁明显,胞浆少,嗜碱性。通常只表达CK-pan,可表达神经内分泌标记。P16在LCNEC阳性,P63弱阳性,而未分化癌阴性。
3.4.4 小细胞癌 两者免疫表型相同,主要区别在于形态。SCC瘤细胞通常小于三个静止淋巴细胞,细胞核圆形、卵圆形,胞浆少;核染色质细腻、细颗粒状,核分裂象高。
3.4.5 横纹肌肉瘤 形态可与LCNEC重叠,肌源性标记阳性,如Myogenin、MyoD1。
3.4.6 淋巴瘤 可用系列淋巴细胞标记进行鉴别。
3.4.7 尤文氏肉瘤/PENT肿瘤 由单一温和小圆细胞构成,染色质细腻,胞浆透亮、嗜酸、稀少。CD99特征性的细胞膜阳性,Vimentin、NSE呈阳性,偶表达CK,必要时可行分子检测。
3.4.8 转移性LCNEC 鉴别较为困难,需要结合患者临床表现等。
多数患者头颈部LCNEC确诊时处于进展期或者晚期,治疗一般以放化疗为主[14],手术为辅。其发病率低、侵袭性强、复发率高、预后极差,5年生存率在13%~57%,其复发率为50%[15]。综上所述,鼻咽部LCNEC罕见,病理分类、相关治疗及预后仍需更多总结、研究和探讨。