超低出生体重儿存活及早晚期并发症发生情况分析

王帆, 文革生, 蒋琦

湖州市妇幼保健院 1儿科， 2NICU(浙江湖州 313000)

超低出生体重儿(ELBWI)是指出生体重<1 000 g新生儿，亦是早产儿中临床预后较差人群[1-2]。近年来随着新生儿急救技术发展及社会经济医疗水平提高，ELBWI存活率呈逐年增高趋势[3]；流行病学报道显示[4-5]，国内ELBWI存活率已接近51%～70%，但较欧美发达国家仍存在一定差距。如何有效提高ELBWI存活率及预防并发症发生风险已成为医学界关注的热点和难点问题之一。本研究回顾性分析我院收治的ELBWI共244例临床资料，根据胎龄、出生体重及死亡时间分组，探讨ELBWI存活及早晚期并发症发生情况，旨在为后续预后改善干预工作提供更多参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 分组方法 回顾性分析我院2010年1月至2018年12月收治ELBWI共244例临床资料，根据胎龄、出生体重及死亡时间分组；根据胎龄分为：<24周，24～25周，26～27周，28～29周及≥30周；根据出生体重分为：≤599 g，600～699 g，700～799 g，800～899 g及900～999 g；根据死亡时间分为，<7 d和≥7 d。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：(1)出生体重<1 000 g；(2)胎龄≤35周；(3)患儿家属签署知情同意书。排除标准：出生后1周内家长放弃救治、自动出院、出生后3 d内转外院治疗及临床资料不全。

1.3 结局指标[4](1)存活指出院体重超过2 000 g或校正胎龄达35周，经口喂养，无需用氧，且生命体征平稳；(2)好转指未达出院标准，生命体征平稳，评估后确认出院后可存活；(3)死亡指住院期间死亡、因疾病危重放弃治疗后死亡及转院后死亡

1.4 并发症类型 (1)早期并发症(<14 d)包括新生儿窒息、呼吸窘迫综合征(RDS)、呼吸暂停、颅内出血、新生儿黄疸、肺出血、血糖异常、早发型败血症、新生儿肺炎、动脉导管未闭(PDA)及坏死性小肠结肠炎(NEC)；其中轻度窒息为1 min Apgar评分4～7分为，重度窒息为0～3分；血糖异常包括高血糖(住院期间血糖>7.0 mmo/L)和低血糖(住院期间血糖<2.2 mmo/L)；早发型败血症指7 d内出现败血症[6]；(2)晚期并发症(≥14 d)包括早产儿视网膜病(ROP)、支气管肺发育不良(BPD)、脑室周围白质软化(PVL)、胆汁淤积、败血症及贫血，均参考《新生儿重症医学》诊断标准判定[6]。

2 结果

2.1 临床资料分析 全部244例ELBWI中男130例，女114例，胎龄23～33周，平均胎龄为(27.81±2.20)周；出生体重528～992 g，平均出生体重为(845.11±117.38)g；其中多胎109例，顺产173例，剖宫产71例；死亡86例，其中7 d内死亡26例，致死原因包括新生儿RDS 7例，重度窒息9例，肺出血4例，早发型败血症3例，心包积液2例及多发畸形1例；≥7 d死亡60例，致死原因包括败血症28例，BPD伴肺炎12例， NEC 13例，肺出血5例，颅内出血2例。

2.2 不同胎龄组ELBWI存活率比较 本次研究中全部ELBWI存活158例，存活率为64.75%；胎龄<24周，24～25周，26～27周，28～29周及≥30周ELBWI存活率分别为0(0/6)、52.94%(36/68)、66.98%(71/106)、73.17%(30/41)、91.30%(21/23)；不同胎龄组ELBWI存活率比较差异有统计学意义(2=14.51，P=0.00)。Pearson相关性分析结果显示，胎龄和存活率间存在正相关关系(r=0.34，P=0.00)。

2.3 不同出生体重组ELBWI存活率比较 出生体重≤599 g，600～699 g，700～799 g，800～899 g及900～999 g ELBWI存活率分别为25.00%(1/4)、58.82%(10/17)、63.33%(19/30)、53.42%(39/73)、74.17%(89/120)；不同出生体重组ELBWI存活率比较差异无统计学意义(2=6.44，P=0.19)；Pearson相关性分析结果显示，出生体重和存活率间存在正相关关系(r=0.26，P=0.01)。

2.4 不同胎龄和出生体重ELBWI早期并发症发生情况比较 胎龄<26周组和26～27周组RDS发生率显著高于>27周组(P<0.05)；胎龄<26周组、26～27周及>27周组其余类型并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。出生体重<750 g组重度窒息和血糖紊乱发生率均显著高于≥750 g组(P<0.05)；出生体重<750 g组和≥750 g组其余类型并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 不同胎龄和出生体重ELBWI早期并发症发生情况比较 例(%)

2.5 不同胎龄和出生体重ELBWI晚期并发症发生情况比较 本研究中全部ELBWI 14 d内死亡46例，存活14 d以上共198例；其中胎龄<26周组ROP发生率显著高于26～27周组、>27周组(P<0.05)；胎龄<26周组败血症发生率显著高于>27周组(P<0.05)；胎龄<26周组和26～27周组BPD和贫血发生率均显著高于>27周组(P<0.05)；出生体重<750 g组全部并发症发生率与≥750 g组差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。

表2 不同胎龄和出生体重ELBWI晚期并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

我国二胎政策实施及辅助生殖技术不断发展进步使得国内高危及高龄产妇人数逐年增多，随之而来ELBWI出生率快速上升，而存活率亦由早期不足30%提升到60%以上[7-8]。本次研究中全部ELBWI存活158例，存活率为64.75%，同时存活率与ELBWI胎龄、出生体重呈正相关，其中胎龄≥24周和出生体重≥600 g存活率均在50%以上。尽管目前国内ELBWI 存活率呈显著升高趋势，但与美国、日本等国家相比差距仍较为明显[9]。20世纪90年代末美国胎龄23～26周早产儿存活率已达86%，出生体重500～999 g ELBWI存活率在70%～88%范围内；而在日本胎龄<25周、25～26周及27～28周ELBWI存活率均在73%以上，最高接近96%[10-11]。本次研究中，胎龄<24周、24～25周、26～27周、28～29周及≥30周ELBWI存活率分别为0(0/6)、52.94%(36/68)、66.98%(71/106)、73.17%(30/41)、91.30%(21/23)；出生体重≤599 g、600～699 g、700～799 g、800～899 g及900～999 g ELBWI存活率分别为25.00%(1/4)、58.82%(10/17)、63.33%(19/30)、53.42%(39/73)、74.17%(89/120)，证实各亚组ELBWI存活率均逊于发达国家，且以胎龄<24周和出生体重<600 g婴儿最为显著；造成这一现象可能原因包括：此类婴儿出生率偏低、临床救治经验相对欠缺、家属多放弃治疗等[12-13]。

ELBWI因过早脱离母体导致全身器官发育极不成熟，救治难度较大，病死率居高不下[14]。国外学者报道提示[15-16]，胎龄24～27周ELBWI 28d内死亡主要原因为RDS。本次研究中ELBWI 7d内死亡共26例，主要致死原因为新生儿RDS、重度窒息及肺出血，且死亡新生儿胎龄均<27周，笔者认为这主要与胎龄偏小早产儿肺顺应性较差、肺表面活性物质分泌严重不足、肺部无法有效扩张、功能残气量不足及难以早期建立自主呼吸密切相关；其中4例为急诊分娩，缺乏产前治疗，这亦是导致婴儿早期死亡关键原因[17]。国外相关指南指推荐产前使用激素来预防早产儿RDS发生，降低小胎龄早产儿死亡风险[18]。

本研究中≥7 d死亡60例，致死原因中居于首位的为败血症，与以往报道[19]结果相符；ELBWI因免疫功能发育不完善，且绝大部分采用有创机械通气和静脉置管干预，较易诱发导管相关性感染出现[20]；本次出现败血症死亡26例中导管因素导致的达21例。本次研究中因BPD伴肺炎死亡共12例，均为 30 d后死亡，故对于ELBWI应有效预防BPD发生、有效控制肺部感染病情进展，这对于降低病死率及改善临床预后具有重要意义。此外本次研究中13例ELBWI因NEC死亡，其中纯母乳喂养仅2例。以往临床研究证实[21]，ELBWI采用母乳喂养可有效降低NEC发生风险。通过对本次研究ELBWI死亡原因进行分析，笔者认为针对此类婴儿通过加强围产期保健、保证规范呼吸管理及预防远期感染发生有助于降低死亡风险。

相关临床报道提示[22]，ELBWI住院期间并发症发生情况与临床预后密切相关；本次研究结果中，胎龄<26周组和26～27周组RDS发生率显著高于>27周组(P<0.05)，证实ELBWI胎龄是影响RDS发生关键因素。同时出生体重<750 g组重度窒息和血糖紊乱发生率均显著高于≥750 g组(P<0.05)，与既往研究[23]结果基本一致；ELBWI体重越低则胸廓及肌层发育越差，难以建立自主呼吸，这是引起重度窒息出现的重要原因；而体重较轻ELBWI体内胰岛β细胞功能发育不完善、早期体温过低、窒息及感染等异常应激刺激均可导致血糖稳定性不佳，最终诱发血糖紊乱出现；新生儿持续或反复低血糖较易诱发严重急性炎症反应，损伤中枢神经系统功能，如未及时控制甚至造成永久性神经功能损伤；而血糖水平持续升高则往往伴随感染[24]。

ELBWI最为常见远期并发症包括ROP、BPD、PVL、胆汁淤积及贫血等；本次研究结果中，胎龄<26周组ROP发生率显著高于26～27周组、>27周组(P<0.05)；胎龄<26周组败血症发生率显著高于>27周组(P<0.05)；胎龄<26周组和26～27周组BPD和贫血发生率均显著高于>27周组(P<0.05)；出生体重<750 g组全部并发症发生率与≥750 g组差异无统计学意义(P>0.05)。胎龄>26周组ROP和BPD发生率远低于以往报道[25]，这可能与研究中给予积极有效保护性通气干预、保证早产儿达目标氧饱和度密切相关；同时对于贫血患儿多需输注红细胞悬液治疗，而贫血及反复输血已被证实是导致ROP发生高危因素[26]。

综上所述，胎龄<28周早产儿BPD发生率较高受多种因素影响，通过减少有创机械通气和氧疗时间有助于预防BPD发生；临床医师应尽可能控制有创机械通气和氧疗用时，通过早期规范治疗在避免BPD发生同时进一步改善患儿临床预后。但研究中仅对ELBWI早期生存情况进行探讨，且为单中心回顾性报道，缺乏对于该类婴儿远期随访数据，故仍有待后续深入研究提供更为充足循证医学证据。