罗伊适应模式对ICU 机械通气患者VAP 的预防效果评价

付明倜 徐宏蕊 朱金霞 郭玉凰

（1 郑州大学第一附属医院外科医学部 河南郑州450052；2 郑州大学第一附属医院内科医学部河南郑州450052；3 郑州大学第一附属医院SICU 河南郑州450052）

呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia, VAP）是指机械通气（MV）48 h 后至拔管后48 h 内出现的肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，甚至威胁患者生命[1]。罗伊适应模式（Roy Adaptation Model,RAM）是一种特殊的引领护士在工作中进行评估、诊断、计划、实施和评价的护理模式，可以提高护士护理质量，调整患者心理状态，加快患者恢复速度[2]。有研究表明，将RAM运用于患者的临床护理中有较好临床疗效[3～4]。本研究将本院在ICU 进行MV 的120 例患者开展前瞻性对照实验，旨在探讨RAM 对ICU 机械通气患者VAP 的预防效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2018 年1 月～2019 年1 月在ICU 进行MV 的120 例患者为研究对象。纳入标准：（1）在ICU，且MV≥48 h；（2）病情稳定；（3）患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；（2）肺部已有感染者；（3）自动放弃治疗者。按照随机数字表法将120 例患者分为观察组和对照组，各60 例。观察组男38 例，女22 例；年龄55～70 岁，平均（63.50±9.30）岁；其中颅脑损伤者16 例、心衰者16例、慢阻肺者12 例、重症肌无力者8 例、急性心梗者8 例。对照组男39 例，女21 例；年龄53～73 岁，平均（62.35±8.94）岁；其中颅脑损伤者15 例、心衰者15例、慢阻肺者13 例、重症肌无力者8 例、急性心梗者9 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 护理方法 对照组接受常规护理模式：如吸痰、叩背、口腔护理等。观察组采用RAM 进行护理，首先对ICU 机械通气患者进行行为评估，了解其是否在4 种适应方面（生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖）存在问题。当患者病情稳定时再对其进行刺激评估，分析刺激患者不适应行为的相关因素。通过以上2 次评估得出患者存在的护理问题，并制定和实施相应护理措施，最后进行效果评价。（1）生理功能：通过评估，患者存在的问题主要有气体交换受损、体液不足、睡眠形态紊乱、活动无耐力、疼痛等，相关因素为呼吸机、气管插管或气管切开、电解质紊乱、术后疼痛等。针对以上情况，采取的措施是保持室内温湿度适宜，定时监测患者生命体征，必要时给予吸痰，保持患者呼吸道通畅，遵医嘱调节呼吸机；分析患者体液不足的原因并对症处理，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，加强营养；对于失眠患者尽量满足其睡眠要求，为其重建睡眠形态，集中进行护理操作，增加其休息时间；加强疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药；做好基础护理，预防感染等并发症的发生。（2）自我概念：通过评估，患者存在的问题主要有自我形象紊乱、恐惧、焦虑、沟通障碍、抑郁等，相关因素主要是环境的改变、担心自身疾病、和亲属分开等。对于上述状况，护士要加强与患者的交流，多关心患者，最大程度满足患者的合理需求，当病情有好的进展时及时告诉患者，增强其自信心，使其积极配合治疗，加快康复速度。另外，告知患者亲属允许探视的时间，在探视期间让亲属亲近患者，加强患者身心满足感。（3）角色功能：通过评估，患者在角色功能方面的问题主要是角色紊乱等，相关因素是患者由原先在家庭、工作中所担任的角色转变成医院患者的角色等。针对以上情况，护士要更关心爱护患者，多与其交流，帮助其适应角色的转变。（4）相互依赖：通过评估，患者存在的问题主要有想念亲属和过度依靠护士等，相关因素是和亲属分开、病重、不清楚疾病知识等。护士要多给予患者关怀，主动告知疾病知识，鼓励患者在床上进行功能锻炼。

1.3 观察指标 （1）两组VAP 的发生率和死亡率对比。（2）两组MV 时间、VAP 出现时间、住ICU 时间对比。（3）两组干预前后心理状态评分对比，采用焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）[5]对干预前、干预后的焦虑与抑郁心理状态进行评分。量表包括20 个条目，SAS 评分≥50 分则患者患有焦虑，评分越高焦虑症状越严重；SDS 评分≥53 分则患者患有抑郁，得分越高抑郁症状越严重。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS20.0 统计学软件分析。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料（±s）表示，采用t检验；检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP 的发生和死亡情况比较 观察组VAP 发生率为10.00%、死亡率为3.33%，低于对照组的30.00%、15.00%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAP 的发生和死亡情况比较[例（%）]

2.2 两组MV 时间、VAP 出现时间、 住ICU 时间比较 观察组MV 时间、住ICU 时间均明显短于对照组，VAP 出现时间明显晚于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MV 时间、VAP 出现时间、住ICU 时间比较（d，±s）

表2 两组MV 时间、VAP 出现时间、住ICU 时间比较（d，±s）

组别 n MV 时间 VAP 出现时间 住ICU 时间观察组对照组60 60 t P 7.83±2.61 10.35±3.45 4.512 0.000 6.52±2.17 4.13±1.38 7.199 0.000 13.52±4.51 19.21±6.13 5.791 0.000

2.3 两组干预前后心理状态比较 干预后，两组SAS 与SDS 评分均较干预前降低，且观察组比对照组降低更显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后心理状态比较（分，±s）

表3 两组干预前后心理状态比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

SDS干预前 干预后观察组对照组组别 n SAS干预前 干预后60 60 t P 62.38±7.48 63.54±7.65 0.840 0.403 39.58±3.42*48.74±3.68*11.98 0.000 63.82±6.98 63.45±6.75 0.295 0.768 37.28±4.09*43.72±3.82*12.327 0.000

3 讨论

随着医疗的快速发展，RAM 逐渐被应用于临床护理中。RAM 是由美国护理学家Roy 提出来的，主要是运用2 个调节体系对患者4 个方面（生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖）进行干涉，使患者能不断适应各种环境对其产生的各种影响[6]。Roy认为护理的宗旨就是要加强人的适应性，以独特的视角为临床护理提供一个更加人性化的方法[7]。应用MV 出现的并发症中VAP 是最严重且最常见的，轻者延误脱机需要继续治疗，延迟出院，重者会影响患者生命安全[8]。本研究结果显示，观察组VAP 发生率和死亡率均比对照组低，而VAP 出现的时间晚于对照组，同时观察组的MV 时间、住ICU 时间均明显短于对照组。分析原因可能是在ICU 中运用RAM可以使护理人员更好地评估患者现存的问题并开展相应的全面护理措施，帮助患者适应其目前所处的环境，更清晰地认识自己的疾病，配合医护人员，从而顺利撤掉呼吸机，缩短住ICU 时间。另外，在ICU进行MV 的患者容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，不良的情绪会影响身体恢复，增加感染的风险，导致VAP。本研究结果显示，干预后观察组的SAS 与SDS 评分低于对照组，患者心理状态改善明显。分析原因可能是RAM 能够进行针对性的护理开导，增加患者战胜疾病的信心，增加早日恢复健康的信念，使其积极配合治疗。综上所述，RAM 对ICU 机械通气患者VAP 的预防效果好，能明显缩短患者住ICU的时间，改善患者心理状态，加快其身体的恢复速度，值得在临床护理中推行。但本研究在运用RAM时耗时长，具有一定的限制性，还有待继续研究。