两孔胸腔镜下根治术对肺癌患者淋巴结清扫及预后的影响

赵呈华 韦江启 马志刚 李海涛

（河南省新乡市第一人民医院心胸外科 新乡453000）

肺癌是起源于支气管黏膜或腺体最常见的肺部原发性肿瘤，根据病理学特点可分为小细胞癌和非小细胞癌。早期肺癌患者可无任何不适感或出现咳嗽、咯血、胸痛、胸闷等临床症状[1]。胸腔镜肺癌手术是目前治疗肺癌的常见方法之一，具有微创、肿瘤切除率高等优点[2]。随着临床手术技术地不断提高，胸腔镜下根治术也由4～5 孔减少至1～2 孔，在最大程度上减少了切口的长度及术中出血量，利于患者术后恢复[3]。本研究探讨两孔胸腔镜下根治术对肺癌患者淋巴结清扫及预后的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2019 年1 月我院收治的肺癌患者100 例为研究对象，按照交替分组法分为A 组和B 组，各50 例。A 组男32 例，女18 例；年龄40～75 岁，平均年龄（53.42±5.73）岁；病理类型：腺癌26 例，鳞癌18 例，小细胞癌6 例；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期28 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期5 例；肿瘤部位：左肺上叶13 例，左肺下叶13 例，右肺上叶12例，右肺下叶12 例。B 组男30 例，女20 例；年龄42～75 岁，平均年龄（52.73±5.68）岁；病理类型：腺癌28 例，鳞癌15 例，小细胞癌7 例；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期27 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期7 例；肿瘤部位：左肺上叶12 例，左肺下叶13 例，右肺上叶11 例，右肺下叶14 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《内科学（第9 版）》[4]中相关诊断标准，并经手术病理组织确诊；所有患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：术前接受放化疗治疗者；合并其他恶性肿瘤者；严重器质性脑部疾病史者。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均详细询问病史、体检包括血、尿常规，凝血功能，头、胸、腹部CT 及超声等。叮嘱患者戒烟禁酒，术前12 h 禁食，8 h 禁水。患者取健侧卧位，行气管插管下全麻后建立肺通气。A 组患者行单孔胸腔镜根治术，在腋前线与中线第4 或5 肋间取3 cm 左右切口。若在右肺上、中叶及左肺上叶手术则选择第4 肋间切口；手术医生站于患者腹侧头端，助手则站于同侧足端。B 组患者行两孔胸腔镜根治术，于腋前线第4 或5 肋间取3 cm左右的操作孔，于第6 或第7 肋间取观察孔。将肺韧带游离之后继续游离肺动脉、静脉及支气管，并在腔镜观察下用切割吻合器离断并切除上述组织，取出切除的病变组织后送往病理检查；再对肺门淋巴结、气管隆突下淋巴结、纵膈淋巴结等进行清扫。手术完成后对胸腔进行冲洗并复张余肺，密切观察是否支气管出现漏气现象以及活动性出血，将胸腔引流管置入。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后胸管留置时间、住院时间及淋巴结清扫个数。（2）比较两组肺炎、皮下气肿、气胸及肺栓塞等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间对比无统计学意义（P＞0.05）；但B 组术后胸管留置时间较长，住院时间均短于A 组，术后引流量及术中出血量及淋巴结清扫个数多于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 术后胸管留置时间（d） 住院时间（d） 淋巴结清扫个数（个）A 组B 组50 50 t P 162.42±30.37 153.24±28.62 1.556 0.123 60.34±15.53 65.42±12.13 1.823 0.071 912.43±185.62 1 138.84±145.63 6.786＜0.001 4.43±1.64 6.13±2.42 4.112＜0.001 8.31±2.07 7.12±2.13 5.214＜0.001 16.72±5.38 20.42±5.31 3.461＜0.001

2.2 两组并发症发生情况比较 A 组并发症发生率为10.00%，B 组为14.00%，组间比较无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肺癌作为我国及世界范围内发病率及病死率最高的恶性肿瘤之一，严重威胁患者生命健康。目前，针对肺癌的治疗多采用放化疗及手术治疗，传统开胸术虽具有视野暴露充分、疗效较佳特点，但对患者造成的创伤较大，术中出血量较多，疼痛程度较高，存在明显不足[5]。

近年来随着胸腔镜技术地不断发展与进步，胸腔镜下肺癌根治术已广泛应用于肺癌的治疗中。目前，胸腔镜下肺癌根治术多采用四孔、三孔、两孔或单孔的形式，但均可通过影像设备将画面投射于屏幕上方便术者观察解剖结构[6]。两孔法将副操作孔取消，且选择腋前线进行手术，手术操作较为方便且利于患者术后恢复[7]。而单孔操作仅采用一个小切口进行手术，在最大程度上降低了术中对血管的损伤，患者术后疼痛程度更轻。但单孔也存在一定不足，如操作器械与腔镜均需从一个切口进出，增加了手术难度[8]。淋巴结清扫作为肺癌手术后评估预后的重要因素之一，若术中对淋巴结清扫不彻底则易残留癌组织，造成癌组织通过淋巴结转移。本研究结果显示，但B 组术后胸管留置时间较长，住院时间短于A 组，术后引流量及术中出血量及淋巴结清扫个数多于A 组，差异具有统计学意义。提示与单孔胸腔镜相比，两孔胸腔镜下根治术应用于肺癌患者的治疗中未延长手术时间与住院时间，且可有效清除淋巴结。分析其原因可能是由于肿瘤部位的不同导致清扫淋巴结难度不一，相对于左肺而言，隆突下淋巴结清扫难度较大，而对于右肺而言，上纵膈淋巴结与切口距离较远，故清扫难度最大[9～10]。研究结果还显示，A 组并发症总发生率虽略低于B 组，但组间对比无显著差异，提示两孔腹腔镜未增加术后并发症的发生率，相对安全有效。分析其原因可能由于双孔需留置两根引流管，由于皮肤切口较小而壁层胸膜切口相对较大，引流管放置于切口两侧导致壁层无法关闭，从而增加了皮下气肿、气胸等并发症的发生。综上所述，与单孔胸腔镜相比，两孔胸腔镜下根治术应用于肺癌患者的治疗中未减少淋巴结清扫个数且术后未增加术后并发症发生率，安全有效。