造影剂脑病2例报告

王晓妍，赵长林，夏丽萍，贾玉勤

作者单位：250355济南，山东中医药大学中医学院(王晓妍)；潍坊市中医院药学部(赵长林)，脑病一科(夏丽萍，贾玉勤)

近年来，脑血管介入治疗迅速发展，造影剂脑病(CIE)也日益受到临床关注。本文报道2例DSA后出现CIE的患者如下。

1 病例

1.1 病例1 患者男性，77岁，因“左侧肢体活动不利伴恶心呕吐4h”于2018年12月8日入院。患者晨起时无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵，伴有头晕、呕吐痰涎，无言语不利，无视物不清，无心慌胸闷等其他伴随症状。在外未予治疗，症状持续不缓解，遂入我院治疗。既往脑梗死病史6年，无明显后遗症；高血压病史10余年，未规律服药；冠心病病史1年，目前无明显不适。入院查体：左侧上、下肢肌力Ⅴ-级，双侧掌颌反射阳性，余无其他阳性体征。头颅MRA示左侧颈内动脉虹吸段似见小凸起；左侧大脑中动脉M1段局部血管瘤样扩张；右侧大脑后动脉闭塞；左侧椎动脉大部未见确切显示，考虑闭塞。应用碘海醇行全脑DSA检查示左侧颈内动脉虹吸段小动脉瘤；左侧大脑中动脉M1段重度狭窄伴狭窄后瘤样扩张；未见右侧大脑前动脉及右侧大脑后动脉显影；左侧椎动脉起始段闭塞。患者DSA术后次日早晨醒来突感双眼视物模糊。无头晕、心慌胸闷等其他不适症状，双眼运动灵活，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，眼底无渗出，无水肿，查体无其他阳性体征。患者出现上述症状后立即完善血糖、电解质检查，结果正常；完善头颅MRI+DWI示左侧枕叶区见斑片样稍长T1、稍长T2信号，T2Flair高信号，DWI高信号。排除低血糖、电解质紊乱以及脑出血，且患者若为左侧枕叶脑梗死则无法解释视物模糊症状。结合发病过程、临床表现及辅助检查，考虑CIE。给予糖皮质激素抑制炎症反

应、甘露醇脱水促进造影剂排泄、弥可保营养神经及其他对症支持治疗。患者术后第7 d视力基本恢复至正常水平。

1.2 病例2 患者男性，62岁，因“左侧肢体无力1 d”于2018年11月27日入院。患者1 d前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，症状呈持续性，无言语不清、头痛、头晕、心慌胸闷等伴随症状。在外未予治疗，症状持续不缓解，遂入我院治疗。既往高血压病史3年，未规律服药，吸烟、饮酒40余年。入院查体：左侧上、下肢肌力Ⅴ-级，余无其他阳性体征。头颅MRA示左侧大脑后动脉、左侧颈内动脉虹吸段近端疑似微小突起。应用碘海醇行全脑DSA检查示后交通动脉瘤，手术进展顺利。术后3 h患者突然出现双眼视物模糊，伴有头痛嗜睡，呕吐胃内容物2次，无头晕等其他不适症状，双眼运动灵活，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常，眼底无渗出、水肿，查体无其他阳性体征。当日复查头颅CT较前无变化，排除脑出血，完善血糖、电解质检查无异常。结合发病过程、临床表现及辅助检查，考虑CIE，给予抗炎、补液及对症治疗。次日行头颅DWI示双侧颞枕叶散在斑片状、斑点样DWI序列略高信号(图1)。术后第4 d患者视力明显好转，头痛及嗜睡消失，复查DWI未见明显异常(图2)；术后第6 d患者视力恢复至正常水平。

图1 头颅DWI检查(2018-12-01) 双侧颞枕叶散在斑片状、斑点样DWI序列略高信号

图2 头颅DWI检查(2018-12-04) DWI未见明显异常

2 讨论目前，DSA是脑血管相关疾病诊断的“金标准”，但相关并发症越来越受到关注。CIE通常在造影剂注射后数分钟至数小时后出现，临床表现多样，包括视物模糊、精神症状、局灶性神经功能缺损、无菌性脑膜炎等。排除其他病理过程如脑缺血、脑出血、癫痫发作、代谢异常等疾病后方可确诊。本组2例患者根据发病过程、临床表现、诊治经过以及辅助检查符合CIE诊断标准。目前造影后视力损害的发病机制主要包括以下几种学说：(1)造影剂对血-脑屏障造成损害。高血压患者血管自动调节能力较弱，存在血-脑屏障受损倾向更易发生CIE。国外研究显示，50%的CIE患者患有高血压[1]。本组2例患者均有高血压病。血-脑屏障中最易受损的是枕叶，本组2例患者术后复查均在枕叶发现新发病灶，估计与其易受损害的特性有关。血-脑屏障极易被造影剂穿过，并由之引发小血管收缩、痉挛、免疫反应和微小血栓形成等变化，因而受到一过性损害。此外，造影剂可以进入视皮质，从而对皮质细胞产生毒性损害[2]。(2)脑血管痉挛引发短时间内的视皮质缺血。该假说提出，除患者其他疾病导致脑血管痉挛以外，作为基底动脉末支血管，大脑后动脉更易引发血流动力学改变。DSA操作中，造影剂经高压注射器快速注射时，由大脑后动脉供血的枕叶视区更易发生脑血管痉挛，导致双眼视力受损[3]。造影后视力受损的影像学检查多表现为双侧的枕叶皮质水肿。CT上病灶表现为枕叶皮层的脑沟、脑回肿胀，可出现密度降低；MRI上病灶表现为T1W1低信号或等信号，T2W1高信号，Flair像高信号，DWI可无异常信号。经过有效治疗，相关体征及症状在1～2周内消失，神经影像学检查恢复正常。本组2例患者影像学检查符合CIE的特点，且采取相应治疗后相关症状及体征均在1周内消失。

CIE与目前已知的可逆性后部白质脑病(RPLS)在病因、机制、临床表现及预后等方面均有类似之处。CIE患者有介入造影史，且视力受损时累及的部位多为皮质，而RPLS好发的部位为白质。但鉴于RPLS与CIE具有诸多相似性，考虑CIE特别是以大脑后部为病灶的CIE可能为非典型性RPLS的一种，两者具体关系还有待进一步研究。

CIE发病率虽低，但鉴于进行造影的患者多为高龄、高血压患者，发生CIE的风险相对较高。临床在进行造影手术前医生应考虑到这一风险，并与患者及家属充分沟通。术中和术后密切观察患者，若出现不良反应并考虑为CIE时应积极采取措施，应用抗炎、脱水药物等进行治疗，减少该病对患者的损害。