业财融合背景下公立医院经济运行综合评价指标体系研究

李明月，王小翠，李 岩

(1.北京市垂杨柳医院，北京 100022；2.福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州 350025；3.国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044)

强化对公立医院经济运行和财务活动的管理是现代医院管理制度的重要内容[1]，评价指标体系是强化公立医院经济管理的工具。近年来，公立医院内外部环境发生较大变化，经济运行压力持续增大[2]，逐步由规模扩张向精细化管理转变。促进财务向业务环节纵深延伸，使业务流、资金流与信息流走向融合，亟需建立与之相适应的经济运行评价指标体系。目前相关指标体系研究多数或集中在综合绩效评价、经济运行评价不足，或是局限于财务指标——不能反映医疗核心业务活动，无法全面、科学、完整的评价公立医院经济运行情况[3，4]。本文基于投入产出全过程，在系统梳理医院财务与业务活动基础上，构建了公立医院经济运行综合评价指标体系，以满足识别运行风险、科学监测预警等精细化管理需要，提升医院运营水平与效率，实现医院持续健康高质量发展。

1 方法

1.1 文献分析法

通过中国知网、维普、万方等中文数据库，以“医院”“评价指标”为主题词，根据相关性原则，第一阶段筛选出401篇期刊和硕博论文资料，从分析对象、评价内容、方法、指标、应用与实践等方面进行分析梳理；第二阶段从401篇文献中聚焦缩小范围，定位到75篇核心文献，评价内容主要包括经济运行、财务分析、综合绩效、公益性等方面，摘录整理一级、二级和三级指标库，并根据文献实际情况，摘录指标标准值(或基准值)，为后续指标体系构建提供基础。

1.2 专家咨询法

1.2.1 专家访谈

研究过程中，对卫生健康、财政、医保等行政部门、公立医院经济管理人员、科研院所专家学者进行咨询与访谈，多方收集对公立医院经济运行综合评价方面的建议与意见。

1.2.2 专题小组讨论

经过专题小组讨论，确定评价指标体系整体框架。基于经济学中经典的“投入—产出”模型，结合财政部印发的《财政支出绩效评价管理暂行办法》(财预〔2011〕285号)[5]，紧紧围绕社会效益、经济效益两个方面，为实现患者、政府、员工、医院四方满意，形成了“投入—过程—产出—效益”这一逻辑思路，并以投入、过程、产出、效益4 个方面为一级指标。

1.2.3 德尔菲法

德尔菲法是美国兰德公司与道格拉斯公司于1946年合作发明的用于分析收集专家意见的方法，多用于重点学科评价、专项考核评价等指标体系的构建[6，7]，即向咨询专家就某个主题发放问卷，进行几轮函询征求专家的意见，直到专家们的意见趋于一致。本研究选取公立医院经济管理者、主管公立医院的卫生行政人员以及从事公立医院领域研究的科研院所专家等3类人员共19人，采用2轮德尔菲法，确定评价指标、指标权重等。

1.3 统计分析方法

采用Excel 2016录入数据与建立数据库，数据的统计分析使用SPSS 22.0。

2 结果

2.1 初步建立经济运行综合评价指标体系

根据系统性、可操作性、社会效益与经济效益相统一、定量指标与定性指标相结合的原则，在文献研究和专题小组讨论的基础上，提出了一套初步的经济运行指标体系，包括“投入、过程、产出、效益”4个一级指标，“资金投入、人力投入、软硬件投入、医疗管理、经济管理、成本控制、服务质量、服务效率、运营发展、费用控制、社会效益、可持续影响” 12个二级指标，“财政补助收入占总支出比重、财政基本支出补助收入中人员经费占基本支出比重”等42个三级指标。

2.2 确定综合评价指标及权重

2.2.1 专家基本情况

根据研究目的及所需的知识范围，在全国范围内遴选咨询专家，最终确定专家19人。专家主要分布在省级(含直辖市)的公立医院(57.89%)、卫生行政部门(36.84%)和高校(5.26%)；所在地区为东部地区(63.16%)、西部地区(26.32%)和中部地区(10.53%)；工作年限全部在10年以上，其中在20年以上的占比高达73.68%；73.69%的专家学历是硕士及以上；副高及以上职称者占94.74%。所选专家在卫生管理领域具备一定的学术权威，其意见和咨询结果具有较高的权威性和代表性。

分析专家权威程度主要利用判断系数和熟悉程度指标，两者的算术均值即为权威程度。专家的权威程度越大，说明其判断的科学性越高，其结果越具有可信度。专家意见的权威程度由专家的权威系数(Ca)表示，Ca值越大，表示专家意见越有价值，结果越可靠。计算公式为：

Ca=(Ci+Cs)/2

上式中，Ci为某专家对某项指标的判断系数；Cs为某专家对某指标的熟悉程度系数。

经过计算得出专家的熟悉程度Cs均值为0.84，判断依据Ci均值为0.93，专家权威系数Ca=0.89，均大于0.7[8]，说明咨询专家的权威程度较高。

2.2.2 德尔菲法咨询结果

设定指标筛选标准：①权重评分均数小于等于 6，变异系数大于等于 0.3，满分比小于10%；②可操作程度评分均数小于等于 2，变异系数大于等于 0.3，满分比小于10%，满足其中 1 项，即将该指标删除。

2.2.2.1 第1轮德尔菲结果

本次专家咨询共发放问卷19份，收回问卷19份，问卷的回收率达到100%，专家的积极系数高于德尔菲法所认定的比率。专家积极系数即专家参与调查的积极程度，由问卷回收率来表示。德尔菲专家咨询法认为问卷回收率大于70%，即表明专家参与的积极性高[9]。通过第1轮德尔菲专家咨询，对三级指标的重要性和可操作程度分析结果显示，特需医疗服务占比重要性得分最低，为4.78，变异系数为0.39，满分比为5%，依据上述标准删除该指标，见表1。

表1 第1轮德尔菲专家咨询指标及三级指标评分情况

除上述定量评分外，专家对部分指标提出如下调整意见：(1)固定资产更新率更改为专用设备净值率，以反映医院拥有较多专用设备的特点；资产管理更改为资产全生命周期管理，以突显资产管理全生命周期的特点；每万人出院患者医疗事故发生率更改为每万人出院患者医疗事故发生次数；每职工平均门急诊人次更改为医师日均担负门急诊人次数，反映医师的门急诊工作效率、与国家三级公立医院考核指标一致；每职工平均住院床日更改为医师日均担负住院床日数，反映医师的住院工作效率、与国家三级公立医院考核指标一致；业务收支结余率更改为业务收支结余，以直接体现“收支平衡，略有结余”；医务性收入占医疗收入比重更改为医疗服务收入占医疗收入比重，将检查收入、化验收入纳入医疗服务收入口径，以全面体现医务人员技术劳务价值；(2)新增两项指标，分别为出院患者三四级手术占比、应收账款周转天数。据此，修改形成第2轮德尔菲专家咨询表。

2.2.2.2 第2轮德尔菲结果

本次专家咨询共发放问卷19份，按规定时间收回问卷18份，问卷的回收率达到94.74%，专家的积极系数高于德尔菲法所认定的比率。通过第2轮专家咨询，按照指标筛选标准，专用设备净值率指标重要性评分低于标准，予以删除。见表2。

表2 第2轮德尔菲专家咨询指标及三级指标评分情况

经过2轮德尔菲专家咨询，确定了最终评价指标体系，并计算得出相应的指标权重。一级指标中按照重要性由大到小排序，依次为产出>效益>过程>投入，权重分别为0.2805、0.2489、0.2398、0.2308，见表3。

表3 指标体系指标权重和数据来源

2.2.3 评分标准及细则的确定

本研究财务定量指标评分标准采用百分位数法确定财务指标的标准值，100%百分位数(即最高值)、75%百分位数、50%百分位数、25%百分点位数、0百分位数(即最低值)，基础数据则以2018年全国及分省财务年报平均数据为基础，分别计算并确定财务指标的标准值。此外，对于有政策规定或设置发展目标的相关指标同时参考目标值，科学划分相应区间。大多数定量指标评分细则划分为优、良、中、低、差五个不同的档次，分别对应100%、75%、50%、25%、0的权重得分。比如，如某指标的指标值落在“良”档，则得满分×75%。本研究结合文献资料和专家个人访谈设计了指标体系评分细则，为保证指标内细节分值设置科学可行，在进行第2轮专家咨询时请专家对评分细则提出意见。

2.2.4 M医院试评价

以M医院为例，对2016-2018年进行试评价。利用前文构建的指标体系，根据三级指标得分，相加可计算出二级指标的得分和一级指标得分；各级指标得分相加总和均相等，即为M医院综合总得分。计算公式如下：

综合总得分=Xi=∑Xij

其中Xi为第i级指标的得分(i=1，2，3)，Xij为第i级指标第j个指标的得分。

2016年、2017年和2018年总得分分别为73.62分、73.59分和78.75分，三年平均得分为75.32分，M医院呈良性发展趋势，见表4。在投入方面得分率偏低，平均得分率为67.77%，说明在人力投入和资金投入方面的不足较为明显；在过程管理方面，医院得分率为73.5%，在经济管理方面得分为满分，医疗管理和成本控制得分率偏低；在产出方面，M医院得分率71.36%，其中服务质量满分，服务效率得分最低；在效益方面，M医院得分率为88.52%，其中社会效益得分率为77.63%，可持续影响满分。

表4 M医院一级指标得分表

3 讨论

3.1 进一步优化指标标准值

受限于数据可得性，本研究评价指标的标准值是基于全国及各地区的平均数据计算得出；制定全国层面科学统一的标准值，最理想的数据是全国所有公立医院的单家点值，在此基础上应用百分位数法获得的标准值更具代表性。如数据可得，本研究将进一步改进完善相关标准值。

3.2 进一步细化评分细则

M医院试评价显示，部分指标与公立医院类型(综合、专科)密切相关，比如出院患者平均住院天数、手术患者并发症发生率、出院患者三四级手术占比、医疗服务收入占医疗收入比重等，受数据的限制，本研究目前提供的指标评分细则主要基于全国三级公立医院平均水平以及文件要求制定，未按照医院类型分别制定评分细则，在后续扩展研究中可分类设置，并对评分细则进行修正后，可进一步提升指标体系的评价效果。

3.3 进一步完善财务年报数据指标体系

目前，财务年报数据指标体系偏重于财务运行方面，医疗业务相关核心指标尚未纳入，建议在修订完善财务年报数据指标体系过程中，增加手术患者并发症发生率、大型医用设备检查阳性率、抗菌药物使用强度(DDDs)、出院患者三四级手术占比、低风险组病例死亡率、出院患者微创手术占比、每万人出院患者医疗事故发生次数、医师日均担负门急诊人次数、医师日均担负住院床日数等等，能够反映医疗服务质量安全效率的关键指标，这些指标也是投入的重要产出指标，是反映经济运行效果的基本业务活动指标，符合业财融合的发展趋势。