1例脑梗死合并新型冠状病毒肺炎患者的吞咽康复及营养护理

姜文芝

【摘要】本文介绍一例高血压，冠心病，脑梗死并感染新型冠状病毒肺炎的老年男性患者。确诊治疗期间患者出现精神萎靡，生命体征不稳，进食吞咽障礙，左上肢新发瘫痪的症状，肠内营养支持治疗。通过制定护理计划，预测护理并发症，采取针对性的护理措施，重视营养支持，加强营养护理。在肠内营养期内试行带管进食，及时评估吞咽功能，逐渐增加经口进食量。三日后拔除胃管，改为间歇经口至食管管饲胃肠营养法（IOE），进行吞咽康复训练，防止误吸。根据吞咽功能调整食物性状，从稠食到流质再到普通饮食，提高机体抵抗力。病人住院期间未出现护理并发症，各项生命体征及生化指标转为正常，左上肢肌力较前恢复到2级+，住院3周好转出院。期望通过本病案的护理经验，能够给临床的治疗护理提供康复及营养方面参考经验。

【关键词】脑梗死;新型冠状病毒肺炎;吞咽康复;营养护理

[中图分类号]R473.74 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）12-00-02

脑梗死病人常见肢体偏瘫，肌力从0～4级不等，有精神差，言语不清，进食障碍，流涎等表现，因长期卧床，会有不同程度的并发症，如坠积性肺炎、压力性损伤、窒息（呛咳），营养不良等，而感染新冠肺炎后会加重原有疾病的表现。今年在全球大流行的新型冠状病毒，人感染后经尸体解剖发现病毒会侵犯各个脏器。临床以发热，干咳，乏力为主要表现，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征等多器官功能衰竭等。从我国目前收治的病例情况看，老年人伴有慢性基础性疾病者预后较差，病死率高[1]。

我院于2月底收治的该例新冠肺炎患者，既往有高血压11年，冠心病5年，2年前车祸，脑梗死2月余，间断精神恍惚，双下肢及右上肢瘫痪，持续导尿，生活质量差。因家人曾密切接触过确诊的新冠病毒感染者，而被感染收入上级医院，住院期间出现发热，咳嗽，呼吸急促，精神萎靡，吞咽障碍等症状。鼻饲肠内营养液，持续导尿，左上肢肌力降至为0级。经上级医院诊治后核酸检测转为阴性，转入我院继续治疗。

1 病例介绍

1.1临床资料 患者老年男性，既往有高血压11年，冠心病5年，2年前车祸，脑梗死2月余，间断精神恍惚，双下肢及右上肢瘫痪，四肢肌力0级，肌张力高，吞咽障碍，鼻饲肠内营养液，持续导尿，言语无力，咳嗽无力，体温37.5℃，血压160/100mmHg，呼吸>25次/分，心率>90次/分，便秘，4天1次，需使用开塞露导泻。血生化阳性指标ALT250U/L，AST90U/L，ALB34.8g/L，Na133mmol/L，Cl 97mmol/L。

1.2治疗经过 入院后单间隔离，限制陪人探视。持续心电血氧监测，监测血氧饱和度93%～96%，持续吸氧，氧浓度37%～41%。持续导尿，肠内营养液泵入。予以痰热清抗病毒、异甘草酸镁保肝、营养脑神经、口服降压药，降心率药物，加强营养支持，提高机体抗病能力，心理疏导等治疗措施。

1.3护理

1.3.1护理诊断 ①皮肤受损的危险。②营养不足，抵抗力下降。③饮食呛咳有误吸的危险。④深静脉血栓的危险。⑤泌尿系感染的危险。⑥认知不足，不能配合治疗和留观。⑦生命体征不稳，病情加重的危险。⑧肢体废用性萎缩。

1.3.2护理措施 针对不同护理问题给以相应的护理措施：（1）防止皮肤压力性损伤：使用防褥疮气垫;保持床铺平整，清洁干燥;按时翻身叩背，温水擦浴;卧位局部垫软枕。（2）补充营养：间歇经口至食管管饲胃肠营养（IOE）是一种吞咽障碍的治疗方法，替代传统的鼻饲法，在患者需要进食时将IOE管经口插至食管中段，进食后IOE管即可拔除。具体操作如下：因患者身体虚弱，不能耐受频繁插入胃管，前三天带鼻饲管经口进食，饮食以半流质为主，管饲以流质为主，共计200mL，未发现呛咳，三日后拔除鼻胃管，改间歇经口至食管管饲胃肠营养（IOE）。每次灌注400mL～500mL，食物以浓稠状为主;增加优质蛋白含量，如鱼汤、肉汤、蛋花汤、奶类等，并搭配合理的蔬菜泥，均衡各营养素的搭配;两周后患者可经口咀嚼软食，每次能吞咽70～90mL的食物，未出现呛咳;三周时患者能进食150mL的普通食物，少量饮水，每次低于20mL无呛咳。根据患者血生化指标，适度补充人血白蛋白10g/天;共2天。（3）吞咽康复训练：该患者吞咽困难的表现有流口水、食物粘在硬腭或牙齿上，进食时会觉得喉咙有异物卡住，需要多次吞咽才能把东西咽下，饮水后容易呛咳，进食时间长，口腔有异味，体重减轻等。吞咽康复训练具体方法如下。康复医生评估患者吞咽障碍的分级，与康复治疗师、言语师、康复护士共同制定康复计划，确定训练方法。该患者处于隔离期，无陪护，所有训练项目需要护士全程陪同，监督实施。具体方法如下：①温度刺激法：三餐进食前以冰棉棒（拭子浸泡生理盐水后保存在冰箱冷藏备用）轻轻点触患者患者口腔两侧咽腭弓，以其耐受程度为宜，左右各五次，刺激后让患者吞口水，重复3～5遍，晚上临睡前加做一次。寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力[2]。②安全吞咽法：此法在拔除胃管第二周经口进食时开始进行训练。指导患者深呼吸一次后，采取健侧吞咽和低头闭气吞咽，头部稍向前倾，扩大咽腔，连续吞咽两次，用力咳嗽清除会厌部梨状隐窝的食物残渣，再正常呼

吸[3]。③IOE插管刺激：此法即是一种进食的代偿手段，又是一种吞咽障碍的治疗方法。按照插鼻饲管的操作流程，润滑管道前段，嘱患者张口，沿患侧口角缓缓插入，通过咽喉部时（约14～16cm），嘱患者做吞咽动作，并顺势将营养管插入食道，长度约35cm，验证在食道内用胶布固定于口角旁和肩部。根据病情每次注入400～500mL糊状食物，每日3～4次，进食后即拔除。④姿势摆位法：每次进餐时应保持上半身坐直，使臀部与躯干成90°，头部微向前倾的姿势，餐后保持此姿势30分钟。（4）下肢气压泵每日2次;肢体的被动收缩和按摩10分钟，每日2次，与气压泵交替做。遵医嘱服用抗血小板聚集药物。（5）每天记录24h出入量，根据尿量和静脉输入量调整饮水量，促进多排尿;每日温水擦洗尿道口，碘伏消毒尿管;定时更换引流袋。（6）因患者处于隔离观察期，无家人陪护，护士为其做治疗时，多与其沟通聊天，讲解传染疾病的危害，单间隔离的必要性;室内安装电视，提高患者对疾病的认知程度，缓解急躁的情绪，便于配合治疗和留观。（7）持续心电监测，血氧饱和度监测，根据血氧间断吸氧。备齐各种抢救设备;严格遵医嘱用药，按时服用口服药物。每日上报患者生命体征信息，随时调整治疗方案。（8）保持患侧肢体良肢位摆放，避免加重肢体挛缩进展，为后期康复锻炼做好基础。病人住院23天好转出院，未出现卧床并发症。血压平稳，维持于150/80mmHg，心率80次/分，精神较佳，食欲增加，言语清晰，响亮，左上肢远端肌力2级+，能抓握;大便每日一次，尿液清澈，肺部炎症较前明显吸收，未出现深部血栓等症状，生化指标数值改观，转氨酶下降至正常，白蛋白数值升高至正常。

2 讨论

新型冠状病毒肺炎感染者最容易累及呼吸系统，并发营养不良，营养不良反过来又可以影响呼吸系统的结构和功能，减弱呼吸肌的强度，降低呼吸肌耐力，削弱患者抵御病原微生物的入侵，易加重肺部感染进而诱发呼吸衰竭。在患者患有脑梗死病史，长期卧床，机体抵抗力较差的情况下，尽快改善患者的营养状况，增强抗病能力尤为重要。

根据该病人住院期间精神、肌力、言语、血生化、大便的习惯几个指标的变化，可判断病人机体状况明显好转，抗病能力提高，提示吞咽康复及营养支持治疗对病人病情的改善有着重要作用和临床意义。

3 小结

我院通过对该收治脑梗死后遗症病人合并感染新冠病毒的临床诊治和护理。对预见的可能并发症给以采取相应的护理措施，并在此基础上，针对病人营养状况，从静脉和饮食上增加优质蛋白的摄入，均衡营养，保证充足的热量摄入，从而提高机体抗病能力。

参考文献

[1] 孙智成， 江小荣， 陈景敏. 脑卒中后吞咽障碍治疗进展[J]. 实用中医药杂志， 2017， 33（3）： 336-339.

[2] 秦娟， 郭秀君. 良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展[J]. 中华护理杂志，2009， 44（5）：424.

[3] 王刚， 黄葵. 脑卒中吞咽障碍康复治疗进展[J]. 中国康复理论与实践， 2016， 22（2）： 160-162.