治理欺诈骗保应理清不同行为的定义与边界

马沈玥

【摘 要】医疗保险制度的顺利运行使得参保基数愈发庞大，参保主体不断增加，参保事由不断扩大，使得医疗保险制度成为了与民生息息相关的一项重大工程。然而利益的驱使让欺诈骗保成为了医疗卫生保险领域发展中的一个问题，医疗机构为参保人员提供虚假发票、参保人员伪造假医疗服务票据等等事件都在挑战着我国医疗卫生领域的诚信与威严，莫让“救命钱”沦为“唐僧肉”，因此我们应当理清不同种类的欺诈骗保行为，并对此针对性的进行严厉打击，来清除这些毒瘤，极力打击这些行为以此来维护医疗医保安全秩序以及民生利益。

【关键词】欺诈骗保;骗保行为主体;治理措施

保险本质上是一种具有绝对人性质的合同经济关系。它起源于中世纪海上运输的风险分担机制，它从1384年意大利比萨第一个真正的保险单诞生以来，已经有了几个世纪的发展和完善经验。然而，随着保险的推广，保险欺诈也随之发生并贯穿于保险的整个历史。由于我国保险发展历史较短，国内保险业在上世纪90年代有了初步发展，目前还不成熟。

一、社会保险欺诈的不同界说

（一）国内界说

在我国，目前学术界主要采用两种可能性来表述诈骗罪的概念：外延定义与内涵定义。前者的典型表现是：此类保险诈骗罪是指用人单位隐瞒或者隐瞒缴费依据、缴费人数、少缴社会保险费等，进行社会保险征缴、管理和执行的违法行为;当事人通过社会保障基金的征管、经营等方式领取社会保障待遇;基金管理人非法占用、滥用基金。后者的典型表现是：单位和个人隐瞒事实，故意编造虚假信息，导致社会保障机构曲解，进而支付社保基金的行为，由此产生相应的法律责任。

（二）国外界说

在国际层面上，长期以来，国家、地区乃至国际组织和协会也给出了公共宣传网站中保险欺诈定义的内涵和外延。例如，1996年美国《健康保险可携带性和责任法案》明确指出，医疗保险欺诈是指：通过虚假陈述或虚假承诺等行为，故意实施或试图实施某项计划，以获得医疗保险计划的资金支付。Nhcaa将医疗保险欺诈定义为“个人或组织为获取非法利益而故意欺骗或虚假陈述”。再例如，2005年，ehfcn在其年度会议上指出，保险欺诈是指使用或提供虚假、不正确或不完整的声明或文件，或隐瞒法律要求披露的信息，以盗用或侵吞他人资金或财产，或滥用特定目的的非法行为。

二、不同主体欺诈骗保手段

（一）常见的欺诈骗保行为

相关专家学者等从国际法律实践角度阐释了医疗保险欺诈的外延，认为医疗保险欺诈范围宽泛，既包括个人、团体知情使用虚假的或具有误导性的事实和材料给保险机构以谋取不当利益的行为，也包括教唆、协助、诱导或与其他主体合谋提交伪材料以谋取非法所得的行为[1]

其中个人主要是指定点医疗机构与定点药店的特定工作人员与参保人员;团体是指定点医疗机构或者是定点药店有组织的实施行为。参保人员的欺诈骗保行为具体包括了伪造票据来骗取医疗保障基金或者冒用他人医疗凭证就医、非法使用医疗保障身份凭证等等;对于定点医疗机构，主要包括换串药品、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出、让本该属于自己负担的医药费用计入医疗保障基金支付的范围内等等;定点药店的欺诈骗保包括为参保人员换药品来骗取支出或者为参保人员提供虚假发票等等。这表明欺诈骗保不仅包括了单一的行为，也包括复合的行为，也即常说的“医患联合”。欺诈骗保不仅需要理清欺诈骗保的手段，更深层面的是需要去明白背后的驱动原因，对医疗机构或药店来说骗取医保基金双方分成或者增收、违法使用基金是主要原因;对参保人来说骗取医保基金双方分成、减轻家庭医疗负担、博取主治医生好感来减轻负担并获得更好的医疗服务、获得增值服务、获得药品及中医保健服务以及甚至是低价治疗免吃免住。总结来说家庭负担与利益驱使是两大推手。所以针对不同行为主体，可以采取不同的措施，如对于医疗机构来说，简单来说就是回归公立医院的公益性，弱化定点医疗机构的逐利动机，为了解决参保者家庭的负担压力，可以提高住院实际报销比例，减轻家境不济患者大病负担。

（二）欺诈骗保案例

为了更好的理清欺诈骗保不同行为的定义与边界并对此实施治理措施，我们需要将问题落实到实处，根据具体的案情来进行具体的分析。现阶段，纵然已经实现了全民医保，但是仍存在少数人未参与医保的现象，所以冒名顶替现象还没有完全消除。如某定点医院某病床的标牌实际的患者年龄与实际住院患者的年龄严重不相符，明显存在作假行为，这便是伪造病历，采取冒名顶替的手法来欺诈骗保。鉴定挂床住院及虚传费用，例如某定点医院存在几人连续2次以上不在床位，且经核实发现有通过网络传输注射药品费用的痕迹，却无实际输液痕迹，这便是参保人员通过挂床住院来免去平常门诊无法报销的费用且能随时得到医护人员的免费身体检查并实时咨询。针对定点医疗机构的医护人员往往会过度医疗来骗取保金，尤其是一些非公立医院，為了生硬地达成下达的指标，利用自己的医护人员的优势地位来诱骗处于弱势地位的患者，让他们进行过度的医疗活动，例如在原本的检查基础上增加几项检查项目等等都是常见的过度医疗手段。现阶段出现了一种新的违规手段，即“重复结算来套取基金”，即定点医疗机构会在患者出院后，采取违规手段，非法撤销办理好的出院结算，之后在进行二次结算，以此来提高报销的金额，套取医保基金，来达到欺诈骗保的结果。而重复结算来套取基金必然会与伪造病历、虚开医嘱并且编造检查结果分不开，以此达到使传输的费用单与病历资料一致到足以使一般人相信是真正的费用单的目的，来逃脱相关人员的检查。“伪造病历、换串药品”也是不容忽视的一项欺诈骗保行为，定点医疗机构会在上传信息时，偷换概念，比如将自费药与目录药串换或者将甲类项目与乙类项目进行换串，最终目的是为了增大自己报销的金额，是通过降低个人自负比例来实现的。比如患者甲某先后三次办理住院的手续，医生乙某伪造病历，开具了A、B、C等处方，药房工作人员丙某换串为D、E、F等药物，这便是最直接的复合行为，也即药房工作人员与医护人员相勾结相串通，并未按照开出的单子进行抓药，引起了串换药品。这种为了降低费用违规操作的行为，已经严重损害到了参保人员的利益以及医疗机构的信誉度。需要严厉打击。另外，定点医疗机构惯利用长假来进行一系列的违规操作，他们认为节假日期间，有关部分会放松监管， 让他们有机可乘，所以经调查显示在周末或者节假日出入院患者以及住院患者是最集中的，因此经办机构应当注重周末和节假日的上岗检查，不给违规违法者由可乘之机。

三、针对不同主体展开相关治理措施

在理清了欺诈骗保不同行为的定义与边界后，便要深入探讨出针对性的治理措施，并最终将理论落实到实践。首先需要建立医保就医结算全透明实时监控系统，我们会发现，上述所列举的一些欺诈骗保行为最终得以实施，还是要归责于监管监控不够到位，才让这些违规措施可以持续发展，使得参保人员或者定点医疗机构以及相关工作人员可以利用一些医保优惠政策和刷卡带来的便捷优势达到就医结算的目的，这就滋生了频繁刷卡、倒药套现、伪造虚假病历、挂床住院与虚假申报等等违规行为。而这些行为往往都难以被及时发现，所以为了解决这一棘手问题，我们可以建立一个专门针对参保人员、医护人员、定点医疗机构就医全过程的一个透明实时监控系统。对患者在医院内的每一笔费用都进行实时监控，若发现了违规行为，及时对违规人员进行相关处理与惩罚。其次，可以利用互联网的发展优势，在网络飞速发展的时代，大数据与云计算在该时代下迅速发展，基于我国人口基数比较庞大也即参保人员的数量较为巨大，这就是的就医行为与基金支付的频率比较频繁，如果仅仅依靠上述办法进行监督监控管理，这将是一项巨大且繁琐的工作，并直接影响到监管的质量与工作的效率，因此相关部门可以落实并强化数据的分析，使得往后的医保基金监督监控管理越来越走向智能化、精细化、信息化、科技化等等，例如某医保基金监管部位便将该措施落实到了实处，充分利用大数据与云计算的优势，打造了智能化、、精细、化信息化科技化的监督监管控制平台，在该平台中，依靠互联网技术，对有关医保基金的数据进行了实施监控，保证了问题解决的高效性。最后，从根本上解决问题，拿起法律武器解决，为了能够彻底地根本地打击欺诈骗保行为，就需要完善相关的法律制度体系，依据前文所述，引起欺诈骗保的行为原因之一便是减轻家庭医疗负担，为此社会福利质量应当跟上，对有困难人群实行扶贫政策;对于群众，也需要加大宣传力度，持之以恒的开展打击欺诈骗保行为的宣传活动，并为群众科普欺诈骗保的行为措施以及相应的惩罚后果，并倡导群众积极曝光欺诈骗保的行为，并对此实施奖励政策，為医疗提供安全良好的氛围，让法律法规的科普落实到我国的每一个地方;为了保护法益，在关于欺诈骗保行为方面需要严格把控它的量刑，针对骗取医保基金这些问题，随着违规者的愈发猖獗，可以专门制定出单独刑法来预防犯罪，所以在今后的工作中，可以将更多精力放在完善法律体系上，为预防与打击欺诈骗保行为提供武器。

四、结束语

希望国内保险业在扩大行业结构发展，真正成为强大力量的同时，能够对公众生活和生产过程提供更全面、更及时的保障，在社会主义市场经济条件下，反保险欺诈是在保险业发展过程中一项重要工作，相信在我们的不懈追求下，我们必然可以得到胜利的最终光明，使我国成为一个拥有真正法治的健全国家。

【参考文献】

[1]班文芳. 新时期强化我国反保险欺诈工作的反思[J]. 魅力中国 ， 2014 ， 000 （003） ：348-348

[2]吕伟. 加强反保险欺诈问题的研究与思考[D]. 浙江省保险法学学术年会 ， 2012.

[3]唐金成 ， 薛珂. 互联网时代我国反保险欺诈工作研究[J]. 浙江金融 ， 2018 ， 000 （1） ：55-61.

[4] 孙菊，甘银艳.合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制： 国际经验与启示[J].中国卫生政策研究，2017（ 10） ： 28-34.