慢性心力衰竭院内强力利尿治疗中痛风发作研究

吴丹

【摘要】众所周知，强力利尿在慢性心力衰竭患者的治疗中有着至关重要的作用。选用袢利尿剂可以使慢性心衰患者的症状在短时间得到迅速改善。但在利尿剂发挥有效的治疗作用同时，利尿剂的使用也会影响慢性心衰患者的代谢，尤其是对于肾功能产生的不良影响，容易导致痛风发作。因此研究慢性心力衰竭院内强力利尿治疗与痛风发作的关系，能够使临床医生在治疗中选用更合适的利尿药物，避免痛风的发作。

【关键词】慢性心力衰竭;利尿治疗;痛风

[中图分类号]R541.6; R589.7 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）16-0-02

许多研究资料表明，袢利尿剂在慢性心衰患者利尿治疗的过程中，有很好的效果，可以强力快速地利尿，减轻心衰导致的水肿，缓解心脏的负荷，从而使得心衰患者的状况有明显改善，生活质量得到提高[1]。而近年来，很多临床医生在治疗中发现，部分使用袢利尿剂进行利尿治疗的慢性心力衰竭患者，在治疗过程中容易诱发痛风发作。痛风与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄障碍导致的高尿酸血症有非常密切的关系。痛风发作的患者会因疼痛影响正常的生活质量和工作效率。因此研究慢性心力衰竭院内强力利尿治疗中痛风发作研究，在临床慢性心衰治疗中避免痛风，是值得所有临床医生探讨的问题。

1 利尿剂的作用机制及临床应用

各种原因导致心脏结构破坏、功能损害，心脏充盈或射血功能不全，心排量无法满足机体组织正常的代谢需要都会导致慢性心衰的发生。现在临床针对慢性心衰的治疗原则是改善肺循环或体循环淤血症状，这主要依靠各种利尿剂来促进体内多余水钠的排出，减轻心脏负担，从而起到改善心脏功能的作用。在临床上，慢性心衰的治疗中常选用袢利尿剂。它是一种高效的利尿剂，主要是作用在肾脏髓袢的升支粗段，干扰钠钾氯同向转运体，使肾小管排出更多的钠和钾，从而减轻患者的水肿及淤血症状。袢利尿剂的利尿功能是所有类型利尿剂中最强的，因此是伴有肾功能损害的严重体液潴留患者的首选利尿剂。临床常用的呋塞米、托拉塞米、布美他尼等都是袢利尿剂。其中呋塞米是最常用的一类，它的剂量与临床疗效具有明显的线性关系，临床常用的治疗剂量为每天20～80 mg。虽然其使用剂量没有严格限制，但临床不推荐大剂量使用，因此使用时最大剂量不应超过120～160 mg/天。小剂量长期维持治疗用于病情控制良好的患者。近年来随着托拉塞米的临床研究进展，很多研究数据显示托拉塞米在慢性心衰治疗中效果比呋塞米更好，并且能够更少地导致不良反应的发生。

2 痛风的发作机制

随着人们生活水平的显著提高，我国痛风患者的人数明显增高，有临床数据显示，我国痛风患病率为1%左右。痛风的发生多种基因表达异常有关，除此之外生活环境和饮食习惯等也在一定程度上影响着痛风的发作[2]。痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱，尿酸盐排泄障碍，使得患者单钠尿酸盐明显增加并沉积于关节、肾脏和皮下等部位的而导致的急慢性炎症和组织损伤的疾病，单钠尿酸盐晶体的表面蛋白决定着炎症的发展，同时该物质介导激发的人体的固有免疫应答导致了炎症的反复发作。痛风是一个病程较长的疾病，在病程中尿酸盐会反复沉积，引起相关细胞不断地浸润包裹从而导致痛风石的逐渐形成。痛风在全世界范围内都有着较高的发病率，尤其是在美国，人群痛风的患病率高达3.9%。目前痛风的发病机制和自我缓解机制仍未完全阐明，这不仅导致了临床上的诊断困难，还使得痛风尚无明确的根治手段。在很多临床治疗中，都是以控制患者血清尿酸水平，控制急性关节炎发作为主。

3 慢性心力衰竭院内强力利尿治疗中痛风发作的关系

袢利尿剂在治疗慢性心力衰竭中有着很好的作用，它有着缓解外周水肿，减轻肺淤血，从而减轻心脏负荷的效果。但同时也有很多临床研究显示，有一部分慢性心衰患者在使用袢利尿剂治疗充血性心衰过程中经常会出现痛风症状。痛风发病时疼痛剧烈，会对患者的日常生活质量造成严重的影响。虽然关于痛风发作的病因和机制的研究取得了不错的进展，但仍未完全阐明。现在主要认为慢性心力衰竭院内强力利尿治疗中痛风发作与以下因素有关。（1）Felker等学者曾根据近20年的相关临床研究数据分析发现，袢利尿剂在发挥作用时，通常会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统，导致肾小球血管收缩，使经过肾小球的血流量降低，这不仅会使导致滤过压下降，还会反馈性增强肾脏的重吸收功能。而且由于滤过压下降，尿酸盐结晶会因为无法排除而在肾脏内大量堆积，尿酸盐结晶被认为与痛风关系密切，当大量尿酸盐结晶沉积于关节、肾脏和皮下等部位时，会导致患者出现痛风症状。并且尿酸盐晶体的表面蛋白决定着炎症的发展，同时该物质也介导激发的人体的固有免疫应答导致了炎症的反复发作。（2）Peacock等研究发现在慢性心衰的利尿治疗中，呋塞米的用量与慢性心衰患者的预后有一定的相关性。当呋塞米的用量大于等于160 mg/天时，患者的痛风发病率、平均住院时长以及肾功能的恶化明显增加。细胞外液中钠离子的浓度会影响尿酸的重吸收，利尿常常通过减少细胞外液导致肾小球的滤过减少，从而可以促进尿酸的重吸收。該研究说明利尿剂在影响肾功能的同时，也会增加痛风的风险，间接说明肾功能恶化与痛风发生有关。美国另一项关于BEST（Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial）的临床研究同样表明，若给予大剂量呋塞米，有一部分患者的血清尿酸值会明显增加明显，而血尿酸增高被认为是痛风发作的基础，与痛风发作密切相关。研究显示这部分患者在后续的观察研究中更容易出现痛风。说明对于慢性心衰患者的治疗中，若利尿剂应用后导致血清尿酸浓度显著升高，则提示患者更容易发生痛风，应尽早地进行干预治疗，以提高患者的生活质量[3]。（3）人体内80%以上的尿酸源于内源性嘌呤代谢，当使用大量利尿剂治疗慢性心衰的同时，不仅会严重影响嘌呤的代谢，使得体内嘌呤分解增加，从而使得血清尿酸进一步增高，还会影响肾小管对于尿酸的排泄。同时由于老年患者的肾功能本就处于衰退的状态，更容易导致高尿酸血症[4]。而高尿酸血症被认为与痛风的发展呈正相关。因此在使用利尿剂治疗慢性心衰的患者中，要及时复查患者肾功，一旦发现检验结果中血尿酸不断升高，就应该及早进行相应治疗，从而防止痛风性关节炎的发生。

总结：袢利尿剂是临床常用的可以使慢性心衰导致的水肿在短时间内缓解，提高患者的生存质量的药物。但许多慢性心衰的患者在使用袢利尿剂治疗充血性心衰过程中会出现痛风发作。根据国内外专家学者的研究显示，这些患者的血液检查中常会合并高尿酸血症，尿酸值的增高可能是诱发痛风的先决条件，痛风的发作或许与血清尿酸的水平有一定的相关性。因此在对慢性心衰患者进行治疗时，应密切关注患者的血清尿酸值，对于合并高尿酸血症的患者，积极进行相应的干预，以减少痛风在此类患者中的发作。

参考文献

[1] 庞来. 利尿剂治疗心力衰竭的研究现状[J]. 中国实用医药， 2017， 7（4）： 247-247.

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[3] 王颜刚， 阎胜利， 李长贵， 等. 原发性高尿酸血症患者发生痛风的前瞻性研究[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2017， 27（7）： 555-555.

[4] 苗志敏， 李长贵. 高尿酸血症防治中应关注的几个关键问题[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2017， 27（7）： 544-544.