河北港口集团多层次医疗保险体系发展与探索

任美黛

摘要：多层次医疗保障体系是中国特色医疗保障体系的既定目标，河北港口集团合理设计、有序推进，建设了一套切合职工实际的多层次医疗保险福利体系。本文阐述了河北港口集团多层次医疗保险体系建设发展现状，对集团医疗保险体系进一步发展提出了几点优化建议，希望对集团医疗保险体系可持续发展提供帮助。

关键词：河北港口集团;多层次;医疗保险;体系;发展

一、河北港口集团医疗保险体系建设发展现状

河北港口集团作为我市屈指可数的国有大型企业之一，在社会保障体系尤其是医疗保障体系方面建设日趋完善。目前，除基本医疗保险外，河北港口集团还为职工建立了企业补充医疗保险，同时投保了多种商业保险。商业保险主要有大额补充医疗保险、职工大病医疗互助、在职职工团体意外伤害保险、女性安康团体疾病保险等。此外，集团还承担了全体参保职工的健康体检费用。目前，河北港口集团医疗保险体系建设日渐成熟，形成了“保障范围广，报销待遇高”的多层次医疗保险体系。

（一）基本医疗保险。我国立法强制企业参加医疗保险，基本医疗保险本着“广覆盖、低水平”原则为城镇职工提供了基本的医疗保障。职工在定点医疗机构住院医治、门诊就医、门诊特殊慢性病诊疗、意外伤害住院医治时均可按照一定比例享受基本医疗待遇。

（二）企业补充医疗保险。作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，是基本医疗保险的有力补充。集团以基本医疗保险为基础自办补充医疗保险。职工在集团自办医院门诊就医、住院医疗以及在市定点医疗机构住院医疗过程中产生统筹基金不予支付的符合基本医疗保险的医疗费用，可以按比例享受集团补充医疗保险待遇支付。此外，集团补充医疗保险每年针对患大病职工中年度内个人医疗费负担过重的，按年度内个人自负住院医疗费用的适度比例，给予年度一次性大病住院医疗费补助。

（三）大额补充医疗保险。为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额补充医疗保险制度。旨在解决职工患重大疾病后造成的个人经济负担过重问题。集团统一为基本医疗保险参保人员投保大额补充医疗保险。职工医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额8万元后，额外给职工支付的符合医疗保险报销范围的费用，最高赔付限额每人每年30万元。

（四）职工大病医疗互助。是秦皇岛市社会救助体系的重要组成部分，由政府支持、工会组织、职工参与。集团通过工会经费出资为在职职工参加大病医疗互助。参加互助的职工住院治疗后在基本医疗保险统筹基金支付范围内自付部分达到2000元时，可享受最高30000元的互助金补偿。参加互助职工的无工作配偶或未满18周岁子女也可享受最高10000元的互助金补偿。另外，职工作为工会会员，还可申领秦皇岛市总工会的住院床位津贴。

（五）在职职工团体意外伤害保险。结合集团在职职工人员数量大、不少岗位发生意外风险程度高等特点，集团出资为全体在职职工投保职工团体意外伤害保险。此团体意外伤害保险主要涉及工伤意外伤害事故、交通意外伤害事故等意外伤害情况，主要针对身故及达到伤残程度意外伤害给予赔付，赔付金额最高可达30万元。这对职工来说是一项重大保险福利。

（六）女性安康团体疾病保险。女性作为企业中的特殊群体，为企业的发展、家庭的建设贡献了重要力量。为维护女职工特殊权益、关爱女职工生命健康，集团针对女性身体的特殊性，为集团在职女职工投保了中国平安保险公司承保的女性安康团体疾病保险。女职工在患有原发性乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、输卵管癌等妇科重大疾病时，可获得上万元理赔金。女性安康团体疾病保险由集团统一办理，并负担保费。切实增强了女职工抵御大病风险的能力。

二、发展中遇到的问题

（一）职工团体意外保险涵盖范围有限

1.集团团体意外伤害保险只针对达到伤残程度的意外情况可以理赔。职工平日工作生活中骨折、磕碰、伤筋等未达到伤残等级的门诊医疗费用因基本医疗保险不予报销只能由职工全额负担。2.集团团体意外险只覆盖在职职工。退休职工随年龄增加机体各器官日趋衰退，骨质疏松在退休职工中也比较常见。退休职工日常生活中更容易受到磕碰、骨折等意外情况。

（二）企业公共安全应急应对基金建立亟待完善

从2003年的非典到今年的新冠肺炎，我们感受到突发疫情的不可控性、严重性都是未知的。集团公共安全应急应对措施相对完善，但公共安全应急应对基金建立还需加强。

（三）宣传工作不到位

由于集团在职职工、离岗等退、内部退养和退休职工人数达几万人，部分职工对于集团为职工提供的各项医疗保障福利体系了解不够全面，导致职工生病治疗后本应享受的报销待遇未能享受到位，浪费了集团的很多福利资源。

三、发展的优化研究与探索

为有效解决集团多层次医疗保险体系建设发展中遇到的问题，完善集团多层次医疗保险体系，全面保障集团全体职工医疗保险待遇最大化，提出以下优化建议。

（一）提升团体意外险覆盖范围

在不增加集团负担的情况下，集团可为职工提供年度一次性商业意外伤害医疗保险自助参保名录，便于职工根据自身情况自主选择、自主参保。同时，通过集团企业补充医疗保险基金列支为退休职工参保团体意外伤害保险。

（二）向职工提供重疾补充医疗险参保名录

集團根据各大保险公司重疾险的保险范围、赔付标准，综合比较选出适合职工参保、保障职工利益最大化的保险产品，供职工选择参保，以减轻职工今后医疗负担、减少职工对商业保险种类繁多无从选择的困扰。

（三）完善公共安全应急应对基金建设

建立企业公共安全应急应对准备基金，建议将补充医疗保险基金的一定比例作为企业公共安全应急应对准备金，以备与此次新冠肺炎疫情类似情况发生时，为职工提供全面有效的预防及医治方案，并将企业公共安全应急应对基金使用方案纳入企业公共安全应急应对预案。

（四）开发企业多层次医疗保险报销系统

针对因政策宣传不到位导致的少报销、不报销情况，集团亟需开发多层次医疗保险报销系统。系统建立多层次医疗保险相关政策、报销流程、报销部门及联系方式等栏目。并将市医保、市总工会、商业保险公司网上报销链接通过系统提供给职工。职工便可足不出户享受到集团为职工提供的全部医疗保险待遇。保障职工切实享受集团的各项医疗保险待遇，提升职工各项医疗保险报销待遇。

参考文献：

[1]郑功成.多层次社会保障体系建设：现状评估与政策思路[J].社会保障评论，2019（3）.