心电图(ECG)定位技术在PICC置管中的应用体会

隆建萍 马秀芬 张清霞 何彩红

摘要：通过对125例乳腺癌患者置入PICC时采用心电图（ECG）定位方法进行导管尖端的定位，探讨心电图定位技术在PICC置管中尖端定位的准确性，提高PICC穿刺的成功率，并方便患者，节省了人力、时间和精力，也减少了患者往返放射科的风险。

关键词：心电图（ECG）;定位技术;PICC置管

中图分类号：R472

文献标志码：A

经外周静脉穿刺置人中心静脉的导管（peripheral insertedcentralcatheter，PICC）因其特有的优势被广泛用在需要长期静脉补液和化疗的患者。临床上，PICC置管后还需定位其导管的尖端位置。美国静脉输液护理学会（Infusionnurses Society，INS）明确规定，所有中心血管通路装置尖端位于上腔静脉的下三分之一处或上腔静脉与右心房的交界处，PICC导管尖端置入过深会导致患者心律失常等，若置入过浅会显著增加导管相关并发症如静脉炎、血栓的发生。目前X线定位法、心电图（electrocardiograhy，ECG）定位法及超声心动图定位法等定位方法作为临床上常用的导管尖端定位方法，其中X线胸片定位被认为是PICC导管尖端定位的“金标准”。然而，X线定位法在定位的过程中需要接触放射辐射，且需要患者到放射科才能操作，若尖端位置不佳，还需患者来回往返置管室和放射科，给患者带来不必要的麻烦和经济负担。ECG定位技术，是将心电导联与导管直接连接，通过观察心电图P波的变化来确认导管尖端位置，其定位方法准确率高且简便易行，已在临床上得到了广泛的推广。本文对2018-2019年我科ECG定位PICC尖端位置的125例患者进行相关分析、总结和概括，并从几个方面进行了相关性的体会报告如下：

1临床资料

本组125例乳腺癌患者在超声引导下行改良赛丁格技术置入PICC，均为女性患者，患者平均年龄为46岁，心脏功能良好，心电图显示正常P波。PICC置管过程中全部运用心房内心电图定位技术确定尖端位置。125例患者中，有3例患者未出现高尖P波。其余患者心电图均现高尖P波，胸部X线示均到达上腔静脉下1/3处，导管末端放置准确率达97.6%，术中所有患者未出现心率失常等并发症。胸部X线检验结果：其中44例患者导管尖端位于第7胸椎下缘，24例患者导管尖端位于第7胸椎，45例患者尖端位于第6胸椎，10例患者导管尖端位于第5胸椎下缘。

2应用方法

2.1操作前准备

（1）物品准备：PICC穿刺包1个，PICC导管包1个，B超机1台，软尺1把，1ml空针1副，20ml空针1副，无菌手套2副，0.2%利多卡因1支（5ml），0.5%碘伏1瓶，75%的酒精，100ml生理盐水1瓶，普通心电监护仪1台，电极片3个，心内心电转换器1个。（2） PICC置管者由经PICC临床培训合格、具有心电图理论及分析能力的护师担任。

2.2操作规范

2.2.1评估

协助患者平卧位，确定置管侧肢体，充分暴露置管侧上肢并外展90°，用B超评估置管侧血管情况，选择穿刺的血管并标记预穿刺位置;用软尺测量需要置入的导管长度，具体测量方法：用软尺测量从标记好的预穿刺部位至右胸锁关节、再向下至第三肋间的长度估算导管的预穿刺深度。

2.2.2置管

连接心电监护仪，读取患者置管前的心电图情况，打开PICC无菌穿刺包，由助手用75%的酒精及0.5%的碘伏各消毒置管侧肢体3遍，置管者穿无菌手术衣、戴手套、铺巾等，建立最大化无菌屏障。助手协助准备采用无菌技术传递置管用物并连接心电转换器于右心房的位置（即LA导联的位置），另一端电极通过配套的电极导联线与PICC导管末端相连接，心电监护仪的RA导联与心电转换器上的电极相连接;将心电监护仪主屏调整至肢体II导联。置管者再次消毒穿刺点、帮止血带、B超定位穿刺血管等，确定穿刺部位及血管。接着穿刺针穿刺、见回血后再送入导丝、撤穿刺针、扩皮、送入插管鞘并送入导管。

2.2.3定位

整个送管过程中严密观察心电图P波振幅的变化情况缓慢送管，在P波最高尖处退出导管1-3cm，即导管尖端确定为最佳位置，随即撤出导丝、抽回血、脉冲式冲管并妥善固定。同时填写《PICC置管记录手册》，并做好相关健康教育。

3体会

3.1ECG定位法可及时准确定位导管头端的位置，提高尖端定位的准确率

传统的PICC导管尖端位置的确定方法为X线胸片，此方法自PICC开展以来便开始使用，也被医护人员所认可。X线定位方法仅仅依靠置管前预测量的长度来判断PICC导管置入的深度，此方法患者的体型、测量者的方法、穿刺点的变化及穿刺着的主观因素所影响，有报道指出，导管尖端位置的不当会导致各种导管相关并发症的发生。然而，ECG定位方法，主要是在置管过程中实施的，是通过观察P波的变化来判断导管尖端与上腔静脉、右心房之间的位置关系，因为受到其它因素的影响小，结果就更加精准，可提高导管尖端一次到达最佳位置的成功率，从而降低导管异位到右心房或右心室的风险，确保患者的安全。Moureau研究再次证实了私电定位技术在PICC置管中的可行性和精准性。此项技术近年来在国内也得到了广泛的应用，姚輝等研究表明心房内心电图引导定位技术辅助PICC穿刺有助于提高导管的一次性置管成功率;刘红梅等研究结果也显示心房内电图出现特异性高尖P波时可提示导管尖端在上腔静脉内。用ECG定位技术确定PICC导管尖端的位置，其准确度已在国内的得到了广泛的证实，医务人员可以在院内条件允许的情况下使用此项技术。

3.2ECG定位法不仅便捷有效、节省时间和医疗资源，且避免了患者暴露于X线的风险

传统的X线定位法，是在置管结束后，患者前往放射科进行拍片确定导管位置，因其置入导管的深度只要是通过置管进行体外测量预测计算，其位置会有一定误差，在定位过程中，若其导管尖端异位，则需要患者再次往返置管室进行尖端位置正位，正位后还需再次拍片，直至导管头端位置正确，使得患者多次往返于置管室和放射科，且多次暴露于X线下，给患者带来了不必要身体伤害，浪费时间且增加额外而费用。然而，ECG定位法是在置管的过程中床旁实施，可以根据P波的变化适时调整尖端位置，避免了X线定位某些弊端，也大大节约了院内紧缺医疗资源，避免了对患者射线伤害，心电图定位也解决了孕妇和儿童禁用X线难题。

3.3ECG定位法可提离穿刺效率及一次置管成功率，提高患者满患度

ECG定位方法是在置管过程中实施，而X线胸片定位方法是在放射科实施，在此时间段内置管者需等待患者前往放射科的定位结果准确后，才能离开置管室或为下一位患者置管，大大延长了置管时间，降低了穿刺的效率。ECG定位方法在置管过程中可以直接判断其导管尖端的位置，避免置管者因导管异位而再次正位，大大提高了一次置管成功率。此技术节约了护士及患者的宝贵时间，避免患者数次前往放射科，进一步提高了患者的满意度。

心电图定位技术是在置管过程中根据P波变化来确认导管尖端的位置，其定位准确、安全，且操作简单易行，大大节约了医疗资源，也使得医务人员的工作开展更为便捷，大大方便了患者的就医，提高了患者的满意度，也解决了孕妇等不宜照射X线的置管患者的难题，具有临床应用价值。