45岁以下育龄疑似阴道炎患者阴道分泌物的病原学分布及耐药性分析

韩芳喜，魏竞男，伍恒英

（1.文昌市庆龄妇幼保健院妇产科，文昌 571300；2.海口市中医院妇产科，海口 570206；3.广东省妇幼保健院妇科，广州 511400）

阴道炎病例占妇科门诊患者的三分之一左右，全世界每年约有500～1000万名女性罹患阴道炎［1］。阴道炎一般可通过常规治疗手段获得较好的疗效，但易出现复发，反复发作的阴道炎与异位妊娠、不孕症、胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎、产褥感染、新生儿感染等妇产科疾病密切相关［2］。临床上针对阴道炎的常规诊断方法主要依据患者的临床症状、阴道检查结果及实验室检查结果，但患者一般缺乏特异性的临床症状，故在缺乏病原学诊断时，难以实现确诊，即使反复出现感染，通常也依然难以明确发病原因。同时，阴道炎患者以混合感染为主，混合感染病例占全部病例的50%以上［3］，因此，阴道炎的病因诊断是一项棘手的临床问题。以往的学术观点认为，真菌和厌氧菌是引发阴道炎的主要病原菌，但近年来的研究提示，由大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、B族链球菌等需氧菌感染引起的需氧菌性阴道炎病例数量日益增加［4］，而且人乳头状瘤病毒（HPV）感染等因素也会使阴道中乳酸杆菌数量减少，导致阴道清洁度和pH值发生改变，最终引发阴道炎［5］。可见，不同人群的阴道微生物状态的差异较大并在不断发生变迁，针对阴道微生物状态的分布和监测对于阴道炎的诊断和治疗具有十分重要的意义。近年来的阴道分泌物病原学研究，一般是针对确诊的单一类型阴道炎，研究对象年龄段一般为全年龄段或老年年龄段，而门诊初诊病例以具有临床症状的疑似阴道炎病例为主，18～45岁的育龄妇女占大多数，针对此年龄段疑似阴道炎患者的病原学研究十分缺乏，基于这一现状，本研究应用回顾性分布的方法针对45岁以下育龄疑似阴道炎患者阴道分泌物的病原学分布及耐药性进行了研究和分析，旨在为阴道炎的诊断和治疗提供研究依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年10月～2018年11月在医院妇科门诊就诊、符合本研究纳入标准的106例疑似阴道炎患者作为研究对象，对其阴道分泌物中的病原学分布及耐药性进行回顾性分析。

1.1.1 纳入标准所有纳入患者年龄均大于18岁且小于45岁，均符合中华医学会编制的《临床诊疗指南·妇产科学分册》中阴道炎的临床特征［6］，均具有外阴瘙痒、疼痛、灼热感及白带增多等疑似阴道炎症状，查体可见外阴局部充血、肿胀、糜烂，临床资料完整，均于医院行阴道分泌物病原学检查。

1.1.2 排除标准合并有恶性肿瘤、自身免疫疾病、血液疾病者；具有长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素史者；入组15d内有阴道局部或全身抗菌药物应用史者；处于妊娠期或哺乳期者。

1.2 观察指标及检测方法

1.2.1 样本采集方法阴道分泌物样本的采集、病原菌的培养、分离及菌种鉴定操作流程均依据《全国临床检验操作规程（第4版》执行［7］。样本采集时，嘱患者取截石位，采用窥阴器扩张阴道后，以无菌棉签在阴道穹隆后方、阴道深处、宫颈口等处采集分泌物样品，采集时要轻柔旋转棉签，并避免触及外阴部和阴道口，对于尚无性生活者，取其阴道口分泌物作为阴道分泌物样本，所有样本采集后立即送检验科进行检查。

1.2.2 病原学检查方法先将样本拭子滴入生理盐水涂片镜检，再进行革兰染色后于高倍镜下观察，如检出上皮表面有短小杆菌、线索细胞，判断为细菌感染；如染色后为深紫色，检出假菌丝或卵圆形孢子，呈分枝状或链状排列，判断为真菌感染；如染色后为梨形或不规则形，细胞质呈蓝色，细胞核体积较小，或检出鞭毛，判断为滴虫感染。

1.2.3 病原菌鉴定及药敏试验方法将镜检确认为细菌和真菌感染的样本接种于培养基，采用BATEC 9240型全自动增菌培养仪（美国BD 公司）于37℃下连续培养48h～72h，采用VITEK2-COMPACT全自动微生物鉴定系统（法国生物梅里埃公司）进行菌种鉴定，质控菌种为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、白色假丝酵母菌（ATCC90028），质控菌种均购自中国疾病控制中心微生物实验室。采用纸片扩散法（K-B法）对分离病原菌进行药敏试验，根据美国临床实验室标准化组织制订的标准［8］对药敏试验结果进行判定，药敏纸片购自美国BD 公司。

1.3 统计分析采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，采用WHONET 5.5软件对药敏试验结果进行分析。

2 结果

2.1 受检者阴道分泌物样本中的病原学分布在受检者中，有99例阴道分泌物样本中检出病原体，检出率为93.4%，其中，细菌感染者为55例（55.56%），真菌感染为34例（34.34%），滴虫感染为10例（10.1%），在89例细菌或真菌感染受检者的阴道分泌物中共检出病原菌109株，包括同一患者检出多株病原菌的情况，其中，革兰阴性菌40株占36.7%，以大肠埃希菌、费氏柠檬酸杆菌为主；革兰阳性菌32株占29.36%，以B族链球菌、金黄色葡萄球菌为主；真菌37株占33.94%，以白色假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌为主，见表1。

表1 受检者阴道分泌物样本中的病原菌分布

2.2 受检者阴道分泌物样本中病原菌的耐药性分析主要革兰阴性菌对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、庆大霉素、头孢唑啉的耐药性较强，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星较为敏感，未检出对亚胺培南或美罗培南耐药的菌株，见表2。主要革兰阳性菌对青霉素G、红霉素、氨苄西林、庆大霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药性较强，对头孢哌酮/舒巴坦、利福平较为敏感，未检出对万古霉素或利奈唑胺耐药的菌株，见表3。主要真菌对特比萘芬的耐药性较强，对制霉菌素、氟康唑较为敏感，见表4。

3 讨论

本研究选取了18～45岁的疑似阴道炎患者作为研究对象，主要是考虑到这一年龄段是阴道炎的高发人群，也是到妇产科门诊就诊阴道感染患者的主体。内源性感染、性感染、接触性感染是阴道炎的主要感染途径，由于女性阴道与尿道、肛门毗邻且局部潮湿，因而易受到污染，特别是育龄妇女的性活动频繁，更易受到外界病原体的感染，在此年龄段女性中，滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、萎缩性阴道炎等多种类型阴道炎均有一定的发病比例。阴道炎通常在夏季患病最多，而在秋季出现较高频率的复发，而且受月经周期的影响［9］。阴道中微生物群落构成情况的改变是阴道炎发病的基础，在正常情况下，女性阴道是以乳酸杆菌为优势菌群，外来病原菌、机体免疫因素、神经内分泌调节等因素均可影响阴道的微生态状态，目前的研究已发现，能够导致阴道炎的原因和病原体多达十余种，而阴道的微生态和免疫功能平衡的破坏是这些阴道炎的始动和促进因素［10］，故近年来学者提出，要确保阴道炎的治疗效果、降低复发率，必须从单纯的抗菌治疗转变为调节阴道微生态环境，而针对出现疑似阴道炎症状患者阴道病原分布特征进行分析，对于有针对性地采取干预措施、调节阴道菌群具有积极的意义。

表2 主要革兰阴性菌的耐药性

表3 主要革兰阳性菌的耐药性

表4 主要真菌的耐药性

本研究结果显示，在45岁以下育龄疑似阴道炎患者阴道分泌物样本中检出的病原体以细菌为主，真菌、滴虫也是重要的病原体类型，产生这一结果的原因可能与育龄女性的性生活频繁有关，使得存在于外界环境中的条件致病菌通过性生活或接触性传播侵入患者阴道内。一般来说，健康妇女的阴道菌群结构比较稳定，对外来病原菌的抵抗能力也较强，如果乳酸杆菌的优势地位被厌氧菌取代，则会引起细菌性阴道感染。即使在健康妇女中，仍有大约20%的受检人群可检出菌群失调、菌群增殖过度和菌群抑制等阴道微生态失衡状态，而在妊娠后女性的雌激素水平会出现显著降低，导致阴道乳酸杆菌数量减少、pH值升高，更易出现细菌性阴道感染。因此，在性生活、生育活动频繁的育龄妇女中，细菌性阴道感染比较常见，感染率约为15%～30%，占全部外阴及阴道感染病例的40%～50%，发病率显著高于阴道滴虫和霉菌引起的感染，而且易出现复发［11］。而且细菌性阴道感染与盆腔炎、输卵管炎、泌尿系感染、术后感染、异位妊娠、胎膜早破、妇科肿瘤等多种妇产科疾病有关，反复发作的细菌性阴道感染与输卵管性、子宫内膜异位症性、无排卵性、特发性等多种不孕症均具有相关性，可对育龄女性的生育能力构成严重的影响［12］。

本研究结果提示了大肠埃希菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌等需氧菌是育龄疑似阴道炎患者阴道分泌物中的主要病原菌，但以往的病原菌研究显示，此类感染一般由致病性厌氧菌引起，而且无明显黏膜的炎性反应，还有的研究结果显示，引发阴道炎的常见致病菌依次为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌［13］，与本研究结果均存在一定的差异。笔者认为，产生这一差异的主要原因可能与多年来抗菌药物的应用导致了致病菌构成变迁有关，也可能与选取研究对象的生殖道局部状态、行为习惯差异有关。相关研究结果显示，影响阴道炎患者阴道菌群紊乱的因素包括了自行阴道冲洗、经期使用卫生用品情况、性生活和性伴侣情况、避孕行为、阴道炎史、应用抗菌药物不合理等［14］。而且，女性下生殖道不同解剖部位的菌群构成也存在着显著的差异并互相影响，宫颈菌群的多样性随着阴道感染而发生改变，阴道微生态紊乱引发的细菌性感染可上行影响宫颈的微生态状态，HPV感染、宫颈糜烂等可引起阴道菌群稳态出现失衡、阴道分泌物中白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子的表达上调，而且宫颈病变程度越严重，患者的阴道菌群失衡情况也相应加重，阴道局部的乳酸杆菌、CD4＋T细胞表达不断减少，支原体、衣原体等感染不断增加［15-17］。总之，具有不同特征的阴道感染患者，其阴道菌群的构成情况会具有较大的差异，临床医生应针对不同的患者采用个性化的治疗方案。

本研究结果显示，在检出病原菌中，真菌感染比例和检出真菌菌株构成比均超过了30%，可见，真菌感染是45岁以下育龄妇女阴道感染的重要类型。由白色假丝酵母菌引起的阴道炎是常见的妇科疾病，其发病率早已超过了滴虫性阴道炎，患者多以外阴搔痒、灼热感、白带增多且呈稠厚或豆腐渣样等表现为主。值得提出的是，真菌性阴道感染通常是在幼女、孕妇、糖尿病及绝经后应用大剂量雌激素治疗患者中比较常见，主要是这些人群出现了机体免疫力降低，平时生存于皮肤、粘膜、消化道等部位的白色假丝酵母菌出现大量繁殖，最终引起阴道炎。但本研究选取的研究对象为45岁以下的育龄妇女，这一人群也是真菌阴道感染的主要患病人群，有关数据显示，约有75%的育龄妇女至少发生过一次由白色假丝酵母菌引起的阴道炎，有约半数病例会再次发作，有5%～8%的病例会转变为复发性阴道炎。这一人群发生真菌阴道感染的主要原因是过性接触传播，一般是会出现夫妇双方的同时发病，也有一部分患者是通过公共浴池、浴盆、浴巾、泳衣、医疗器械、医疗敷料等媒介传播。另外，临床上近年来出现的广谱抗菌药物、免疫抑制剂滥用等问题也导致了真菌阴道感染的发病率逐年上升［18］。而且本研究结果还显示，检出的白色假丝酵母菌对于临床常用局部抗真菌药物特比萘芬的耐药率接近了50%，而临床上针对真菌阴道感染往往是采用局部或全身的抗真菌药物，应用这些药物不仅很难达到完全杀灭病原菌的目的，而且也易导致阴道微生态失调、黏膜屏障破坏，在停止用药后大部分患者会出现复发，长期反复的应用抗真菌药物，又使真菌菌株对这些药物的耐药性逐渐增加，治疗难度更高。因此，在真菌阴道感染的防治中，作为高危人群的育龄妇女要注意性生活和个人卫生、避免接触感染，作为临床医生，应选用敏感性抗菌药物进行治疗，并尽量避免长期反复用药带来的不良后果。

可见，45岁以下育龄疑似阴道炎患者阴道分泌中的病原菌以大肠埃希菌、费氏柠檬酸杆菌、B族链球菌等细菌和白色假丝酵母菌等真菌为主，滴虫性阴道感染病例较少，检出病原菌具有较强的耐药性，临床医生应选用敏感性抗菌药物进行治疗，尽量避免复发和长期用药。