心肌梗死二级预防患者用药依从性调查及其影响因素分析

邓成英，熊 婧，吴 煜

（乐山市第二人民医院心内科，乐山 614000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）为冠状动脉粥样硬化斑块在某些诱因下发生破裂，继而使血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓阻塞冠状动脉管腔，引起的心肌缺血坏死［1］。近年来随人们生活水平提高及生活习惯改变，我国AMI发病率呈逐年升高趋势，虽然其住院病死率控制到了一定程度，但其再梗死、充血性心力衰竭等急性心血管病发生风险仍较高［2］。急性期恢复后患者应积极采取二级预防措施，即长期应用抗栓药物［如阿司匹林、二磷酸腺苷受体（ADP）拮抗剂）、他汀类调脂药与神经内分泌抑制剂（含血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等）以达到预防血栓形成、调脂稳定斑块与抑制心肌重构等目的［3-4］。但AMI患者二级预防疗程长，长期药物治疗涉及到其依从性问题，即患者遵从医嘱服药或治疗建议的程度，其中用药依从性为依从性研究的最重要内容，目前AMI患者二级预防中用药依从性普遍不佳，加重了家庭及社会经济负担［5-6］。本文主要分析AMI患者在二级预防中用药依从性情况及其影响因素，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月～2018年2月我院收治的AMI患者106例，纳入标准：（1）满足AMI诊断标准［7］，且首次发病28 d后～3个月的患者 ；（2）文化程度达初中及以上程度，经治疗好转后出院，出院随访6个月以上未死亡；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心脏病、心功能不全、肝功能不全、肾功能不全；（2）复发性心肌梗死或心脏介入治疗与冠脉搭桥术后；（3）发病时有呼吸衰竭、恶性肿瘤等疾病；（4）有活动性消化性溃疡、严重影响药物吸收的胃肠疾病或有精神性疾病；（5）有凝血功能障碍、全身出血性疾病者。其中男59例，女47例；年龄61～79岁，平均（70.13±7.15）岁；出院随访时间6～12个月，平均（9.13±0.98）个月；心肌梗死部位：下壁52例，前壁33例，高侧壁或后壁21例；Killip心功能分级：Ⅰ级71例，Ⅱ级～Ⅳ级35例；居住地：城镇75例，农村31例。

1.2 方法

1.2.1 用药适应症、禁忌症、目标剂量抗栓药物［如阿司匹林、ADP拮抗剂］、他汀类调脂药与神经内分泌抑制剂（ACEI、β受体阻滞剂等）适应症均为AMI患者，除非有此类药物禁忌症或无法耐受药物治疗者；ARB的适应症为ACEI无法耐受者。目标剂量：（1）抗栓药物 ：阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d、替格瑞洛 180 mg/d ；（2）调脂药 ：瑞舒伐他汀 10～20 mg/d、阿托伐他汀20～40 mg/d ；（3）β受体阻滞剂 ：指南推荐剂量，如琥珀酸美托洛尔190 mg/d、酒石酸美托洛尔100 mg/d或清晨静息心率达到 55～60 次/min时剂量；（4）ACEI/ARB：指南推荐剂量，如培哚普利 4～8 mg/d，厄贝沙坦 300 mg/d。

1.2.2 调查方法依据统一的表格逐项填写患者信息，包括患者基本情况（如住院号、性别、年龄、文化程度、心功能Killip分级、月收入、是否独居、医疗保险类型、家庭支持等）、药物使用情况（药品名称、用药禁忌症、维持剂量、是否接受临床药师指导、口服药物种类、定期随访等）及用药依从性。用药依从性调查：采用Morisky推荐的Morisky-Green评价标准中的4个问题进行调查，4个问题分别为①你是否有忘记服药的经历？②你是否有不注意服药的情况？③当你自觉症状改善时，是否停药？④当你自觉症状改善不大时，是否停药？对于4个问题回答均为“否”即用药依从性佳，4个问题回答有1个或1个以上为“是”，判断为用药依从性不佳，本研究依据调查结果将其分为用药依从性佳组、用药依从性不佳组，对比两组相关资料，以多因素Logistic回归分析法分析其用药依从性的影响因素。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以mean±SD表示，行t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物使用率调查106例患者药物使用率分别为阿司匹林100%、ADP受体拮抗剂100.00%、ACEI/ARB 66.22%、他汀类调脂药100.00%、β受体阻滞剂85.71%，见表1。

表1 药物使用率调查

2.2 药物剂量达标率阿司匹林、ADP受体拮抗剂、ACEI、ARB、他汀类调脂药、β受体阻滞剂剂量达标率分别为100.00%、99.05%、81.63%、99.06%、65.28%，见表2。

表2 药物剂量达标率

2.3 用药依从性调查用药依从性问卷中106份问卷均当场回收，回收率100%。问卷结果显示，73例用药依从性佳，33例用药依从性不佳，用药依从率68.87%（73/106）。

2.4 影响AMI患者二级预防中用药依从性的因素分析单因素分析显示，依从性佳组年龄＜60岁、大学及以上学历、月收入、非独居、医疗保险类型为医保公费、接受临床药师指导、口服药物种类＜4种、存在家庭支持高于依从性不佳组（P＜0.05），两组性别、心功能Killip分级、定期随访率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量（按表4赋值），以依从性佳率为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果发现，年龄、文化程度、月收入、是否独居、医疗保险类型、是否接受临床药师指导、口服药物种类为影响AMI患者用药依从性的因素（P＜0.05），见表3-表5。

表3 影响AMI患者二级预防中用药依从性的单因素分析

表4 赋值方法

3 讨论

心肌梗死的二级预防为在心肌梗死发生后，预防梗死与猝死发生而采取的措施，心肌梗死除在急性期应积极治疗外，也应加强心肌梗死后的二级预防，对AMI患者进行早期再灌注治疗、规范的冠心病二级预防治疗与抗缺血治疗可延缓心室重塑，改善患者预后［8-9］。其中抗血栓药、β受体阻滞剂、他汀类制剂等药物在AMI发病后长期二级预防中扮演着重要角色［10］。但AMI病程长、用药时间久，难以根治，多数患者需要终身用药，加上其对疾病与药物治疗的不了解及经济状况和用药复杂等因素，较多AMI患者在二级预防中用药依从性不容乐观，尤其是长期依从性低，减少了药物治疗的效能，使预后不佳［11］，此外AMI在老年人群中发病率高［12］，而这类患者普遍受教育程度低、依从性较差，加上其遗忘教育内容、自我管理能力不足，也会导致二级预防效果差、目标达标率不足，因而分析AMI患者二级预防用药依从性的因素有重要意义［13］。

表5 影响AMI患者二级预防中用药依从性的多因素分析

本研究显示，106例患者药物使用率分别为阿司匹林100.00%、ADP受体拮抗剂100.00%、ACEI/ARB 66.22%、他汀类调脂药100.00%、β受体阻滞剂85.71%，剂量达标率分别为100.00%、99.05%、81.63%、99.06%、65.28%，这与李静等［14］的报道结果基本一致，表明AMI患者二级预防中阿司匹林、ADP受体拮抗剂、他汀类调脂药较常用，而ACEI/ARB、β受体阻滞剂应用较少，分析原因可能是这两类药物需依据患者血压、心率耐受情况酌情加用，而AMI患者急性期极易出现血流动力学不稳定，血压与心率波动较大，给两类药物的及时应用增加了难度，此外各类药物剂量达标率均不相同，因此在住院期间将全部药物用到位并剂量达标不现实，应在患者长期随访中依据病情特点予以个体化调整［15］。

本研究在用药依从性问卷中发现，73例用药依从性佳，33例用药依从性不佳，用药依从率68.87%，这与陶明［16］报道的102例老年AMI患者用药依从良好率为73.53%（75/102）的结果相似，表明目前AMI患者二级预防中用药依从性普遍不高，分析其原因有重要意义。本研究单因素及多因素Logistic回归分析发现，年龄、文化程度、月收入、是否独居、医疗保险类型、是否接受临床药师指导、口服药物种类为影响AMI患者用药依从性的因素，与甘井山等［17］报道的AMI二级预防患者用药依从性不佳与高龄、月收入低、无医保、独居、口服药物4种以上密切相关的结果一致。年龄对AMI二级预防患者服药依从性有影响，＜60岁人群用药依从性好，而60岁以上人群可能因记忆力减退、自我管理能力欠佳等影响规律用药，使其用药依从性低；文化程度高有利于对AMI知识的认识及对AMI二级预防的理解和医患沟通，因此对于文化程度低者，医务人员除反复向其讲述外，也应注意对患者家属进行指导，引导家属帮助与督促患者坚持服用药物［18］；AMI患者需长期规律服用多种药物，这就需要患者家庭具备一定经济条件，部分患者可能因药物昂贵、经济负担过重而放弃规律服药，此外医保作为一种社会福利，其对需要长期治疗的慢性病患者尤为重要，享受公费医疗的患者其在治疗费用上有较大优越性，用药依从性相对提高，因此国家应进一步完善医疗保险制度，扩充免费药物种类，对某些常用药物减少医疗费用，使家庭经济差的患者有能力购买药物，保证其用药依从性；对于独居的AMI患者，无家庭成员督促其用药，用药全凭记忆力，难免经常出现忘服现象，或因独居而出现孤独、抑郁情绪也会降低治疗依从性，这会导致其用药依从性不佳［19］；AMI二级预防常需服用多种药物并经多种剂型、多种给药途径进行治疗，导致其无法准确遵从服药方法，造成用药依从性不佳；临床药师在提高患者用药依从性方面责无旁贷，药师通过家属的健康教育、加强随访、加强药师的用药指导，拓宽药学服务、建立良好的医患关系，可帮助提高患者对AMI二级预防必要性的了解，对记忆力下降的老年AMI患者药师可对其家人进行相关培训教育，使患者在家人帮助、支持与督促下做到规律用药［20-21］。

AMI二级预防患者受年龄、文化程度、月收入、是否独居、医疗保险类型、是否接受临床药师指导、口服药物种类等因素影响而用药依从性不佳，应采取针对性措施提高其用药依从性。