Ⅳ期压疮感染患者的临床特征、病原菌分布及耐药性分析

符秀梅，钟书辉，薛根山，周淑萍

（1.内科 2.重症医学科 3.检验科，海南省干部疗养院（海南省老年病医院），海口 571100；4.海南省人民医院内科，海口 570311）

压疮又称为压力性溃疡、压力性损伤或褥疮，是因长期卧床、躯体移动、营养障碍等因素造成的皮肤软组织血液循环障碍、组织营养缺乏，最终引起皮肤局部的组织受损或坏死，具有发病率高、难以痊愈、复发风险高等特点［1］。压疮多发生于肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护、经常受压的骨隆突处，患者的临床表现为皮肤局部的水疱、溃疡或坏疽，对患者的身心健康、生活质量、康复速度等可造成严重的不良影响，已成为突出的公共卫生问题之一［2］。国内报道的压疮现患率约为1.5%，而住院患者中的压疮发生率为3%～12%［3］。年老体弱者、脊髓损伤、重症及卧床患者是压疮发病的高危人群，其中，老年患者压疮发生率可达到10%～25%，压疮可使老年患者的死亡率增加6倍；脊髓损伤者压疮发生率可高达25%～85%，有8%的患者死亡事件与压疮有关［4］。目前，临床上针对压疮的治疗包括全身治疗、局部治疗、非手术治疗、手术方法等，需要根据患者的临床分期个性化制订治疗方案［5］，而Ⅳ期压疮是压疮局部损害程度最为严重的阶段，患者的皮肤损伤十分严重，可出现骨、肌腱或肌肉等深部组织的暴露，因而具有较高的继发感染风险，而发生在Ⅳ期压疮患者的感染不仅可严重影响创面的愈合，如得不到有效控制，还可扩散至全身，造成败血症、感染性休克、多器官功能障碍等严重后果，最终导致患者死亡［6］。因此，对Ⅳ期压疮合并感染的预防和抗感染治疗具有十分重要临床意义，但国内外的相关病原学研究较少，基于这一研究现状，本研究针对Ⅳ期压疮感染患者的临床特征、病原菌分布及耐药性进行了研究和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年3月～2018年3月在医院收治的45例Ⅳ期压疮合并感染患者作为病例组，选取同期45例Ⅳ期压疮未合并感染患者作为对照组，两组患者均符合本研究纳入标准，均签署知情同意书，本研究方案经我院医学伦理委员会审核通过。

1.1.1 纳入标准两组患者均符合美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）制订的压力性损伤定义与分期（2016版）中的Ⅳ期压疮诊断及分期标准［7］，压疮部位表现为全层组织缺失，可伴有骨、肌腱或肌肉等组织的外露，创面可出现腐肉、焦痂或隧道。病例组患者同时符合卫计委制订的《医院感染诊断标准》中的压疮合并感染诊断标准［8］，创面分泌物或组织病原学检测结果均为阳性。两组患者临床资料完整，住院时间均长于72h。

1.1.2 排除标准合并皮肤疾病、自身免疫病、免疫缺陷症、血液系统疾病、恶性肿瘤的患者；长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者。处于妊娠期或哺乳期的患者。

1.2 观察指标对两组患者的性别构成、年龄、卧床时间、营养状态、合并症情况、压疮部位等临床特征进行对比分析。采集病例组患者感染部位的分泌物、坏死组织等感染相关样本，接种于培养基后于恒温培养箱中连续培养并分离病原菌，采用API微生物鉴定系统（法国生物梅里埃公司）对培养所得菌株进行菌种鉴定。质控菌种为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、白色假丝酵母菌（ATCC90028）。采用纸片扩散法（K-B法）对病原菌的耐药性进行检测，根据美国临床实验室标准化组织（CLSI）于2013年制订的相关标准［9］对药敏试验结果进行判定，质控菌种和药敏试验纸片均购自法国生物梅里埃公司。

1.3 统计分析采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，正态计量数据用“mean±SD”表示，计数资料采用例数或百分比表示，两组独立，正态，方差齐资料组间比较采用t检验；样本率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。采用WHONET5.4软件对药敏试验结果进行分析。

2 结果

2.1 两组患者临床特征的比较病例组患者的年龄、卧床时间均长于对照组，合并营养不良、糖尿病、外伤的比例均高于对照组，两组之间的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 Ⅳ期压疮感染患者的病原菌分布在病例组患者的感染相关样本中，共检出56株病原菌，包括同一病例检出多株病原菌，其中，革兰阳性菌30株占53.57%，革兰阴性菌23株占41.07%，真菌3株占5.36%，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌为主要病原菌，构成比分别为23.21%、19.64%、16.07%、14.29%，见表2。

2.3 Ⅳ期压疮感染患者病原菌的耐药性分析主要革兰阳性菌对青霉素G、四环素、环丙沙星、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率较高，对替考拉宁、左氧氟沙星的耐药率较低，未检出对万古霉素耐药的革兰阳性菌。见表3。主要革兰阴性菌对庆大霉素、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率较高，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星的耐药率较低，见表4。

表1 两组患者临床特征的比较

表2 Ⅳ期压疮感染患者的病原菌分布及构成比（%）

3 讨论

产生压疮的直接原因是作用于局部皮肤的压力或剪切力综合作用，因而压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位。在NPUAP 最近修订的相关指南中，已将压疮这一术语改为了压力性损伤［10］。在压疮的发病和进展过程中，包含着局部软组织持续血流动力学改变、组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍、变性坏死等病理改变，严重威胁着患者的生命安全和生活质量，也造成了较大的医疗资源消耗［11］。根据相关调查数据显示，在美国平均治愈1例压疮患者的费用为2千至7万美元，在荷兰每年用于治疗压疮的治疗成本在362万至28亿美元，在全部卫生保健预算中的占比超过1%［12-13］。慢性病长期卧床或坐轮椅、高龄、二便失禁浸渍、糖尿病、恶性肿瘤、慢性消耗性营养不良、皮肤状况不佳等是压疮发生的高危因素。压疮不仅易发生于长期卧床治疗的老年慢性疾病人群，也可发生于长时间手术患者，有的研究报道称，手术患者的压疮发生率最高可超过60%［14］，压疮已成为住院治疗患者的最常见并发症之一。针对压疮的预防是临床护理工作的主要内容之一，主要方法是通过优化护理、应用新型敷料、使用新型管路固定方法、提供营养支持等措施尽量消除或减少诱发压疮的相关危险因素，但并不是所有压疮都是可预防或者可以治愈的［15］。因此，必须要针对患者发生压疮的风险程度和病情转归进行有效的评价，从而在充分做好预防的基础上做到及早诊断和及时治疗，以达到促进压疮愈合、降低损害程度、改善患者预后的目的［16］。为此，NPUAP等国际权威机构先后编制了压疮愈合计分量表等评价工具，为压疮的预防和治疗工作提供了依据［17］。

表3 主要革兰阳性菌的耐药率（%）

表4 主要革兰阴性菌的耐药率（%）

压疮具有发病率高、治疗周期长、治疗费用高的特点，针对不同临床分期压疮的防治一直是临床医生高度关注的问题。在2016年，NPUAP对压疮的分期重新做了更新，将压疮分为可疑深部组织损伤期、淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期和坏死溃疡期和不可分期，其中，Ⅰ期和可疑深部组织损伤均为皮肤局部的完整性损伤，其余各分期则为开放性的溃疡［18］，而Ⅳ期压疮是病情严重时期，患者可同时合并有机体抵抗力的下降，压疮往往难以在短期内治愈，继发感染及败血症的风险较高，很多患者最终使死于全身感染或全身衰竭。因此，在临床上一般要针对患者进行分级管理，对于高危患者要给予翻身、按摩、擦洗等局部护理，正确引导患者及护理人员预防压疮的发生，以提高患者的生活质量和满意度。对于发生压疮的患者，特别是Ⅳ期压疮患者，要的局部治疗和清洗的基础上综合应用饮食护理、基础护理、健康教育等方式促进压疮的痊愈，在必要时可考虑应用皮瓣或肌瓣修复等局部手术对Ⅳ期压疮的组织缺损进行治疗以减少压疮的复发机率［19］，而对于继发性感染的预防和控制是Ⅳ期压疮治疗中的重要环节。

本研究结果显示，合并感染的Ⅳ期压疮患者具有高龄、卧床时间长、营养不良、合并糖尿病、合并外伤等高危临床特征，金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌是主要病原菌，这些病原菌的耐药性均较强。在近年来的研究中，针对Ⅳ期压疮合并感染的相关因素和病原学研究并不多，早期研究结果显示，年龄大于60岁、卧床时间大于15 d、营养不良是Ⅳ期压疮合并感染的独立危险因素，万古霉素、利奈唑胺、夫西地酸、替考拉宁、莫西沙星、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟等抗菌药物对于引发感染的主要病原菌具有较高的敏感性，但也有研究报道了门诊压疮感染的病原菌以铜绿假单胞菌等革兰阴性菌为主，还有的研究报道了大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌是压疮伤口感染中构成比最高的病原菌［20］。产生上述差异主要原因可能是由于Ⅳ期压疮患者的局部皮肤缺损和皮下组织暴露更加严重，有利于环境中革兰阳性病原菌的定植和繁殖。临床医生应根据压疮合并感染的病原学特点，选取敏感性抗菌药物进行治疗，以达到尽快控制感染的目的。同时，在近年来的临床研究中，学者们先后发现了应用纳米银敷料、水胶体敷料等新型敷料能够提升针对压疮合并感染的治疗效果，还有的研究者尝试性地应用中药、肌皮瓣修复手术等方法辅助治疗Ⅳ期压疮合并中重度感染，均取得了减轻局部炎性反应、促进坏死组织吸收、缓解局部和全身感染症状、加快病变部位修复等效果［21-22］，值得参考借鉴。

Ⅳ期压疮合并感染患者具有高龄、卧床时间长、营养状态不佳、合并症较多的临床特征，病原菌以金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌为主，这些病原菌的耐药性较强，临床医生应根据上述特征合理制订感染预防和控制方案，以达到提高疗效、促进康复和改善预后的目的。