查验表在预防ICU患者呼吸机相关性肺炎中的应用

项海青，周小妹

呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是临床面临的一大难题。临床调查研究表明，VAP发生率为15%～60%，且病死率高达49%～70%[1]。有研究表明，采用查验表可以降低ICU患者VAP的发生率，同时也可提高护士预防VAP的执行率[2-3]。Nesami等[4]认为查验表在降低VAP的发生率中有显著作用，但提出每个医院应根据自己地区及医院的特点制定相关的核查表。随着信息时代的到来，信息化技术已被广泛应用于临床护理并发挥着重要的作用。我科自行研制机械通气患者预防VAP查验表，并结合信息化技术的提醒功能提高护士的执行力，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年5月我院ICU收治的机械性通气患者作为研究对象。纳入标准：①ICU住院时间>72 h；②机械通气时间>48 h；③未发生肺部感染。排除标准：①恶性肿瘤或放化疗患者；②粒细胞缺乏或免疫功能缺陷。2018年1月至2019年5月44例为观察组，2016年1月至2017年12月41例为对照组。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1VAP预防措施

对照组实施预防VAP的常规措施，观察组采用VAP查验表对执行VAP的各项防控措施进行落实，具体如下。

1.2.1.1VAP查验表制作 由ICU重症医护专家组成员和院感专家组成员(包括主任医师2名，副主任医师2名，主治医师3名，主管护师4名，护师4名；博士2人，硕士5人，本科8人)以ICU医院感染预防与管控规范为纲领，参照相关指南[5-10]，制定ICU预防VAP查验表，主要内容包括床头抬高率、口腔护理执行率、手卫生执行率、深静脉血栓形成预防执行率、人工气道管理执行率等方面。①床头抬高。床头抬高30～45°，保证患者上胸部抬高≥30°。②口腔护理。每6小时1次用0.12%氯己定溶液进行口腔护理。③手卫生。接触患者前、接触患者及患者物品后、为患者进行有创操作前、接触患者血液或体液后，有明显污染物时用流动水清洗，没有明显污染物可使用快速手消毒液。④深静脉血栓形成预防。气压泵治疗，30 min/次，2次/d；或药物预防(普通肝素、低分子肝索、华法林)。⑤人工气道管理。包括按需吸痰(气道内有分泌物，肺部听诊有痰鸣音，呼极机显示屏上呼吸气流曲线呈锯齿状,血氧饱和度下降，容量控制吸气峰压增高或压力控制潮气量降低，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物吸入，急性呼吸窘迫，患者不能有效自主咳嗽或主诉有痰)；间断声门下吸引，每4小时1次，压力-60～-80 mmHg；监测气囊压力，传感器连接心电监护和气管插管的气囊压力端，持续监测气囊压力，压力维持在25～30 cmH2O；及时倾倒呼吸回路冷凝水，将呼吸回路冷凝水集水杯置于管路最低处，并及时倾倒冷凝水于专用有盖的塑料桶内；监测胃残留量，采用肠内营养泵持续缓慢鼻饲，每班监现胃残留量，若>200 mL，剩余营养液暂停鼻饲。

1.2.1.2VAP查验表使用 依托医院信息系统将查验表设置成电子化表格，并设有提醒功能。①计算机会弹出对话框提醒当班护士使用查验表查验机械通气患者的相关项目并做好记录，有时间节点的医嘱如口腔护理，每6小时1次，到点计算机会发出声音报警，提醒当班护士完成VAP预防的各项措施。②责任护士每日接班后检查查验表的落实情况，如有疑问及时与当班护士沟通，主要病情变化及时通知管床医生，并根据医嘱修订和完善患者的护理计划。③责任组长和护士长每日查看重症患者查验表，每3天抽查一般患者查验表，及时了解患者的护理落实情况，发现问题随时进行指导和改进。每月底护士长进行数据汇总并召开科室质量管理会议，反馈各组查验表的运用情况，督促持续质量改进。④医生可通过HIS系统随时调阅患者的查验表结果，并结合各项临床指标判断患者是否发生VAP，如有发生通过HIS及时上报医院感染科，并及时调整患者的各项治疗护理措施。

1.2.2评价方法 ①VAP预防执行率。包含手卫生执行率、抬高床头执行率、口腔护理执行率、深静脉血栓预防执行率、人工气道管理执行率5项。单一预防施行率=实施预防管控措施的天数/患者使用呼吸机总天数×100%。②VAP发生率和发生时间。VAP发生率=患者发生例数/使用呼吸机总天数×1 000‰。VAP判定标准[11]：呼吸机使用>48 h或停用机械通气拔出人工气道48 h内,X线摄片显示新出现或逐渐扩大的肺浸润阴影，并具有以下条件之一，白细胞总数增高，发热，肺实变征或肺湿啰音，呼吸道脓性分泌物，分泌物中培养到新的致病菌。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析，行t检验、Mann-WhitneyU检验和χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组VAP预防执行率比较 见表2。

表2 两组VAP预防执行率比较

2.2两组患者VAP发生率和发生时间比较 对照组发生VAP 17例，发生率为38.64‰，发生时间(3.94±0.82)d；观察组发生VAP 5例，发生率11.21‰，发生时间(5.40±1.14)d，两组比较，χ2=6.880，t=-2.534，P=0.009、0.011。

3 讨论

3.1VAP查验表使用有利于提高VAP防控措施执行率 临床中对于使用呼吸机的患者，为防止误吸和减少肺部感染，要求床头抬高≥30°[11]。但由于重力作用，患者的体位摆放后容易下滑或患者自觉舒适度原因经常自行变换体位，造成床头抬高率落实不到位。本研究采用带提醒功能的电子查验表，通过定时提醒和对话框提醒督促当班护士，能及时发现患者体位下滑等问题后并予以调整，确保床头抬高30°的执行率，保证临床护理的质量。本次研究表明，运用VAP查验表后，床头抬高、口腔护理、手卫生、深静脉血栓形成预防及人工气道管理执行率显著提高(均P<0.01)，说明VAP查验表有利于提高VAP防控措施的执行率。查验表可以指导护士特别是缺乏临床经验的初级护士检查加强循证知识的积累，有利于临床护理操作的同质化。同时，电子化的提醒功能进一步提高VAP各项预防措施的依从性[12]，有效提升了护理效率。

3.2VAP查验表使用有利于降低VAP的发生率 VAP查验表使用后，可使护理工作变被动为主动，积极采取相应措施预防VAP。查验表能够完善临床护理干预措施，根据临床证据针对不同患者制定个性化的护理方案，防止各种不利因素[13-15]。如本研究经过严格的隔离制度，增强呼吸道的管理，仪器、设备的机械操作，空气消毒和医务人员的手卫生，合理使用抗生素，加强胃肠道营养管理等循证管理办法，及时对ICU患者采取相应的护理措施。本研究结果显示，实施VAP查验表干预的观察组VAP发生率显著低于对照组、发生时间显著短于对照组(P<0.05,P<0.01)，说明VAP查验表可以落实防控措施，提高各项护理指标的质量，有效预防VAP的发生。医生也可依据查验表结果，动态观察患者病情变化，并及时调整VAP的预防措施，有效提高了预防治疗效果。

综上所述，查验表的应用有助于提高预防VAP的各项防治措施落实，降低VAP的发生率。