右肝蒂Glisson鞘外阻断在腹腔镜右半肝切除术中的应用初探

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院 肝胆外科/湖南省胆道疾病防治临床医疗技术研究中心，湖南 长沙 410005）

1908年，Pringle法[1]首次被提出，通过阻断肝十二指肠韧带，从而阻断全肝入肝血流。1998年，Takasaki教授[2]提出Glisson蒂横断法肝切除术，通过解剖出相应肝蒂选择性阻断入肝血流。目前临床对肝癌切除术中是采用Pringle血流阻断还是选择性半肝血流阻断尚未达成一致。本研究回顾性分析湖南省人民医院近年收治的腹腔镜右半肝切除术病例资料，探讨这两种入肝血流阻断方式在腹腔镜肝切除术中应用的安全性和应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016年1月1 日至2019年6月30日，我院行腹腔镜解剖性右半肝切除术71例，按血流阻断方式分为两组，A组采用右肝蒂Glisson鞘外血流阻断，B组采用Pringle血流阻断。根据纳入和排除标准，符合研究要求的Glisson鞘外血流阻断（A组）30例；Pringle血流阻断（B组）41例。两组性别、年龄、术前白细胞计数（WBC）、丙氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）等指标，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）肝脏原发性恶性肿瘤；（2）年龄20～80岁；（3）行腹腔镜右半肝解剖性切除；（4）肝功能Child A级。

1.2.2 排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）同时使用两种血流阻断方式或使用其他血流阻断方式；（3）合并糖尿病、肾病、脑血管意外后遗症等影响患者康复的慢性病；（4）合并有精神疾病；（5）临床资料不完整。

表1 两组术前资料比较

1.3 手术方法

1.3.1 Glisson鞘外血流阻断（A组）：全麻成功后，头高脚低、左侧倾斜15°卧位。常规消毒铺巾。脐右上方2.0 cm做1.0 cm斜切口，1.0 cm鞘送入腹腔作观察孔。腔镜监视下于剑突下、左右锁骨中线肋缘下2.0 cm，右腋前线肋缘下1.0 cm做切口，分别置入1.0、1.0、0.5、0.5 cm Trocar，安放腹腔镜手术设备。术者先站于患者左侧，探查腹腔后常规切除胆囊，电凝切开肝门板，利用超声刀（主操作孔）与吸引器对抗分离，钝性将右肝蒂与肝脏分离，下降肝门板，鞘外套通右侧肝蒂（图1A），强生切割闭合器切断右肝蒂，缺血线明显，沿缺血分界线描计预切线（图1B），继而断肝周韧带游离右半肝并显露第二肝门；结扎、切断肝短静脉、游离第三肝门右侧；然后术者站位于患者右侧，以超声刀断肝，由浅入深、由下向上、“微榨法”离断肝脏，向第二肝门推进（中心静脉压控制在0～3 cmH2O），逐渐全程显露肝中静脉右侧缘，切割闭合器离断肝右静脉，移除标本（图1C）。

1.3.2 Pringle血流阻断（B组）：常规切除胆囊、预置Pringle阻断带。术者左侧站位进行肝周游离，沿肝脏下缘胆囊窝中点与肝中静脉的右侧电刀标记肝预切线。右侧站位进行断肝，采用第一肝门阻断（15 min+5 min模式：阻断15 min，开放血流5 min）切肝。余同A组。

图1 Glisson鞘外血流阻断术中操作图

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间、近期并发症发生率，围手术期WBC、ALT、AST、ALB、TBIL等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中、术后指标比较

两组患者手术时间、术中失血量、近期并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），其中A组1例术后出现右侧胸腔积液进行穿刺抽液治愈，4例出现腹水，经利尿、引流治愈；B组3例术后出现胸腔积液进行穿刺抽液治愈，4例出现腹水，经利尿、引流治愈，1例轻微胆漏，经引流治愈。两组均无围手术期死亡病例，均未出现Clavien-Dindo IIIa级[3]以上并发症。A组术后住院时间较B组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后肝功能、白细胞比较

两组术后肝功能指标比较，A组患者术后第1、3、7天ALT、AST、TBIL较同时段B组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后白蛋白同时段相比无统计学差异（P＞0.05）。A组患者术后第1、3天白细胞较同时段B组低，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后第7天，两组白细胞无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者术中、术后指标比较（±s）

表2 两组患者术中、术后指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中失血量（mL） 住院时间（d） 并发症[例（%）]A组 30 235.81±43.11 291.67±123.23 10.09±0.98 5（16.7）B组 41 246.88±39.30 275.61±114.08 10.75±1.10 8（19.5）t/χ2值 -1.12 0.57 -2.60 0.09 P值 0.26 0.57 0.01 0.76

表3 两组患者术后肝功能、白细胞比较（±s）

表3 两组患者术后肝功能、白细胞比较（±s）

指标 A组（n=30） B组（n=41） t值 P值术后第1天TBIL（μmol/L） 22.97±3.33 27.32±4.42 -4.53 ＜0.001 ALB（g/L） 34.23±3.29 33.45±3.41 0.97 0.340 AST（U/L） 200.75±44.51227.88±46.42 -2.48 ＜0.001 ALT（U/L） 186.42±36.48217.52±42.17 -3.25 ＜0.001 WBC（×109/L） 14.38±1.73 16.70±1.41 -6.32 ＜0.001术后第3天TBIL（μmol/L） 22.70±2.42 26.63±4.38 -4.44 ＜0.001 ALB（g/L） 34.45±2.98 34.08±3.56 0.47 0.640 AST（U/L） 123.65±36.50176.54±41.44 -5.58 ＜0.001 ALT（U/L） 102.22±28.78152.15±34.43 -6.46 ＜0.001 WBC（×109/L） 13.48±1.26 15.52±1.71 -5.56 ＜0.001术后第7天TBIL（μmol/L） 19.87±2.66 23.08±2.03 -5.57 ＜0.001 ALB（g/L） 36.96±2.48 35.65±3.57 0.44 0.660 AST（U/L） 68.22±24.35103.25±33.00 -4.91 ＜0.001 ALT（U/L） 56.12±14.47 91.09±23.15 -7.81 ＜0.001 WBC（×109/L） 8.67±2.00 9.28±2.17 -1.21 0.230

3 讨论

肝脏血流丰富，出血难以有效预防，腹腔镜肝切除术被视作高技术、高风险手术，特别对于腹腔镜右半肝切除术，因为右半肝体积大、位置深，解剖游离困难，十多年前临床上都认为不能在腹腔镜下行右半肝切除术。但随着腹腔镜技术的发展，特别是超声刀在肝胆外科手术中的应用，腹腔镜右半肝切除术已在各大医疗中心开展，但使用何种血流阻断方式尚不一致。

本研究中30例采用Glisson鞘外血流阻断法、41例采用Pringle血流阻断法进行腹腔镜下右半肝切除术，围手术期无死亡病例，且未出现严重并发症，显示这两种血流阻断方法用于腹腔镜右半肝切除术都安全可行。Pringle血流阻断法因其操作简单、节省时间而被广泛认可。但切肝时采用Pringle法将全肝血流阻断，这会对肝脏造成缺血再灌注损伤，长时间阻断必然损害残余肝功能，甚至造成肝衰竭。动物实验发现，肝脏的缺血再灌注损伤会加快癌细胞的植入和生长[4]。此外，还会导致胃肠道於血，造成肠内细菌内毒素移位和肠黏膜损伤，从而影响患者术后康复。Glisson蒂横断法肝切除术的理论基础是门静脉、肝动脉、胆管由结缔组织包裹形成Glisson鞘，供应相应的肝段，鞘外阻断是将Glisson鞘视为一个整体，避免Glisson鞘内解剖带来的脉管损伤[5]，阻断Glisson鞘，即可在相应肝脏表面形成缺血线，沿着肝缺血线完成肝段切除术。但仅阻断右半肝血流，左半肝可能会有更多的门静脉血流灌入，加上需要下降肝门板、掏通右肝蒂等原因，理论上说，Glisson鞘外血流阻断法手术时间更长、失血量更多、并发症更少，但是本研究中，两组病例手术时间、术中失血量、近期并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。可能的原因是：第一，本中心开展腔镜肝切除较早，积累了较多经验[6-7]，加上肝切除设备的不断完善，影像学技术的进步，低中心静脉压的实施，使得腹腔镜肝切除术的出血量明显减少；第二，单纯Glisson鞘外血流阻断法肝切除术中如果发现出血量多，一般会加用Pringle血流阻断，而这部分病例按照“排除标准”没有入选；第三，Pringle法阻断全部入肝血流，一些细小血管切断时不出血而遗漏结扎，在开放血流后会出现出血情况；第四，可能是本次收集的病例数不够，导致两组总体失血量差别不大。

目前，解剖性肝切除的理念已逐渐被认可并应用于腹腔镜肝切除术中。区域肝蒂阻断无需像Pringle阻断法一样间隔阻断15 min，开放5 min，无疑能减少术者压力，使手术过程更从容不迫。以Glisson鞘指导手术平面，也更符合精准治疗的理念[8]。本研究中，A组Glisson鞘外阻断后白细胞明显低于B组，且术后总胆红素、转氨酶水平相对较低，提示A组肝功能受损较B组轻，术后恢复较B组快。这可能是由于A组手术更加精准、副损伤更小。而B组Pringle血流阻断可致残留肝缺血再灌注损伤，并可致胃肠道淤血，肠道细菌移位及内毒素血症，诱发全身炎症反应，加重肝功能损害[9]，这也可能是B组术后白细胞整体更高的原因。两组术后白蛋白相比差异无统计学意义，说明就白蛋白这个指标而言，Glisson鞘外血流阻断法对肝功能的影响与Pringle血流阻断法大致相当；随着样本量和数据的积累，Glisson鞘外血流阻断对肝功能的影响小于Pringle血流阻断值得期待。

综上所述，肝癌患者行腹腔镜右半肝切除术采用Glisson鞘外血流阻断安全、有效，对患者术后肝功能影响更小，患者恢复更快，值得临床医师重视。