防治新冠肺炎疫情期间发热门诊留观病人的临床分析

张慧芳,许 旺，陈丽君，黄晓波,陈继红,马丽婷，郭奋凯，陈 超，马秀琴

2020年2月11日，世界卫生组织将新冠肺炎命名为“COVID-19”[1]，2020年1月22日宁夏确诊首例武汉输入性新冠肺炎病例[2]，银川市第一人民医院作为定点救治医院，发热门诊于1月18日开始收治隔离留观病人。本研究对抗疫期间银川市第一人民医院发热门诊收治的隔离留观病人临床资料进行回顾性分析，总结经验，为早期有效筛查新冠肺炎提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2020年1月18日-3月8日银川市第一人民医院发热门诊收治的隔离留观病人487例临床资料，其中男性289例，女性198例，男女比例1.46∶1，年龄45 d ～96岁，平均年龄(36.96±16.56)岁。按年龄段分布：0～6岁12例，7～17岁25例，18～40岁 272例，41～65岁146例，≥66岁32例，其中以18～65岁418例，占85.83%。

1.2 方法

1.2.1 一般信息采集：对所有患者进行详细的病史询问，主要包括：年龄、性别、流行病学史、就诊原因、临床症状。

1.2.2 辅助检查：检查项目包括体温(正常为36.0～37.2 ℃，低热为37.3～38.0 ℃，中度发热为38.1～39.0 ℃，高热为39.1～41 ℃，超高热为41 ℃以上)、呼吸、心律、指脉氧、血压检测、血常规检查、胸部CT检查、采咽拭子核酸检测。

1.2.3 诊断：根据患者就诊原因、临床症状及体征、辅助检查，做出初步诊断与鉴别诊断。根据国家卫健委印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指南[3]，对具有明确的流行病学史，以发热及呼吸道症状就诊，入院筛查发现肺部CT符合典型的新冠病毒感染特征和(或)具备新冠血常规改变者；对无明确流行病学史，但临床表现具备发热或呼吸道症状、新冠肺炎影像学特征和血常规改变者；虽核酸检测结果阴性，但已符合新冠肺炎疑似病例的临床诊断条件，经市级专家组会诊后仍考虑为疑似病例，在2 h 内进行网络直报。

1.2.4 入院后采取的措施及治疗：①严格按照《诊疗方案》进行隔离临床医学观察，等待核酸检查结果。②观察病情变化，监测体温、症状、血氧饱和度，随病情变化动态复查血常规、肺部CT。③卧床休息、退热、止咳对症支持治疗，加强心理疏导。④核酸检查结果回报阳性，即确诊后，立即转诊至宁夏回族自治区第四人民医院集中救治。⑤核酸检测结果为阴性，但结合流行病学史、症状及化验检查，不能完全排除新冠感染，根据患者临床症状，必要时可给予抗病毒治疗：α﹣干扰素(成人每次500万U 加入灭菌注射用水2ml 雾化吸入 BID) 联合利巴韦林胶囊(500 mg，每日3次口服)。

2 结果

2.1 流行病学史：487例患者中，确诊新冠肺炎患者的密切接触者34例，武汉返银人员38例，外省返银人员111例，境外返银人员9例；接触武汉及外省返银人员15例，银川市疫区(温州商城、银川商城、四季鲜水果批发市场)接触史7例，宁夏新冠高发县市(永宁县、同心县、灵武市、吴忠市)旅居史4例；防疫工作岗位或疫情期间有外出史等可疑流行病学史54例，无明确流行病学史215例。

2.2 就诊原因：487例患者中，因“发热、咳嗽、气短等呼吸道症状”就诊423例(占86.86%)；无症状筛查者64例(占13.14%)，其中包括：因确诊患者密接者筛查就诊19例，因外省返银人员筛查24例，CDC要求筛查8例，120转送人员筛查及在岗有可疑接触史筛查13例。

2.3 临床症状及体征：所有患者均采用腋测法测量体温，按发热的临床分：正常278例，低热132例，中度发热63例，高热14例，超高热0例。绝大多数发热患者为中低热(93.30%)。留观的487例患者中，除64例无症状筛查者外，其余423例患者均有不同程度的发热、乏力、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、胸闷、气短等呼吸道症状，部分患者出现头痛、头晕等神经系统症状及恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状，而首发就诊，见表1。

表1 发热门诊留观患者的临床症状

2.4 辅助检查，①血常规：正常者243例；符合新冠肺炎患者血常规表现者86例，即发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少(参照国家卫健委印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指南；细菌性感染及流感158例。②肺部CT，未见明显异常177例；符合新冠肺炎疑似病例表现者18例，即早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影(参照国家卫健委印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指南)[3]；不符合新冠肺炎肺部CT影像学特点292例。③咽拭子新冠病毒核酸检测，阳性12例，阴性475例。

2.5 临床诊断：所有留观患者中，核酸检测结果回报阳性，即最终确诊新冠肺炎12例。本组病例中，核酸检测结果阴性，但综合流行病学史、症状及辅助检查不能完全排除新冠肺炎，疑似病例的6例，排除新冠肺炎者469例，其中以急性上呼吸道感染及普通肺炎占绝大多数(66.66%)，见表2。

表2 发热门诊留观患者的临床诊断

3 讨论

COVID-19是一种新型冠状病毒(2019-nCoV)经呼吸道飞沫传播、接触传播及气溶胶传播感染的呼吸系统传染性疾病，人群普遍易感，高龄及有基础疾病的感染者病情较重，危重患者死亡率高，目前尚无明确的特效药物治疗，严重威胁人民健康及社会稳定。世界卫生组织宣布COVID-19疫情构成“国际关注的突发公共卫生事件”(PHEIC)[4]。近3个月，我国疫情已基本控制，但国外疫情趋势不容乐观，美国及欧洲多国新冠肺炎确诊病例数持续攀升[5-6]。

COVID-19的出现及迅速传播给人类健康及全球公共卫生安全带来极大的危害及挑战。院内呼吸与危重症医学科、感染性疾病科、急诊科及院前120科是防控疫情一线科室，这些科室医护人员是发热门诊、隔离病房、ICU及病人转送的主要力量。发热门诊是院内疫情筛查至关重要的第一道门槛，在流感高发的冬季，发热、上呼吸道感染的患者及呼吸系统慢性病急性加重的患者会急剧增多，另外COVID-19也是冠状病毒入侵呼吸道造成呼吸系统损害的疾病，其临床表现多以发热、干咳、乏力等呼吸道症状为主，轻症患者临床症状轻微、影像学未见肺炎表现，给临床医生鉴别上呼吸道感染、普通肺炎与新冠肺炎增加了极大的难度。

分析本组病例的结果发现，银川市第一人民医院发热门诊留观患者可见于各年龄段，但以中青年居多，男女比例不大；有症状的患者占绝大多数，且病程中大多数患者为中低热、合并乏力、咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道症状；血常规检验可通过观察是否有白细胞计数及中性粒细胞计数增加或淋巴细胞绝对值下降，辅助鉴别细菌性感染和病毒性感染；胸部CT影像学检查可直观地发现肺部病灶，分析病灶的生长位置、个数、形态及性质，对鉴别普通肺炎与新冠肺炎有重要的指导意义。

截至目前，宁夏地区确诊新冠肺炎患者共计75例，其中银川市36例[7],银川市第一人民医院作为银川市定点救治医院，其发热门诊筛查出新冠肺炎患者12例，无漏诊、误诊。且在疫情期间银川市第一人民医院发热门诊筛查出宁夏首例不典型症状患者、首例无明确流行病学史的患者、首例二代传播患者，率先确诊了永宁县望远镇一起家族聚集性病例的首发患者。自2月1日至4日确诊了2例银川市疫区点温州商城售货的新冠肺炎患者，为第一时间筛查密接者提供了重要的线索，为银川市疫情的高效防控提供了帮助。

新冠肺炎疫情发展高峰时期，发热门诊在人流量大、病种复杂多样、病人来源不一、留观床位紧张、医务人员高强度工作的紧张情况下，新冠肺炎漏诊率、误诊率也会随之增加，综合分析患者流行病学史、就诊原因、发病特点及院内化验检查，重点关注患者的流行病学史及胸部CT影像学病变特征，可初步做出疑似新冠肺炎的鉴别诊断，为进一步隔离留观，采咽拭子病毒核酸检测提供依据，节约医疗资源的同时减少新冠肺炎漏诊率、误诊率。提高发热门诊筛查效率可有效防控疫情传播，为今后应对突发、新发传染性疾病提供救治经验。