切开复位内固定治疗踝关节骨折

廖颖翀，冯国英，张 辉，鲁大路，刘铁军，雷 波

踝关节骨折即使解剖复位，仍然有约10%患者发展为创伤性关节炎[1]。本研究对2016年1月～2017年12月我科行切开复位内固定手术治疗的62例踝关节骨折患者资料进行分析，探讨治疗效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组62例，男33例，女29例，年龄18～86(53.2±16.8)岁。均为闭合骨折。受伤原因：摔伤31例，崴伤19例，车祸伤6例，砸伤3例，高处坠落伤3例。单纯内踝骨折5例，单纯外踝骨折22例，双踝骨折24例，三踝骨折11例。按Danis-Weber分型：A型22例，B型28例, C型12例。伤后至手术时间9.0～20.5(16.0±3.4) h。

1.2 术前准备入院后予后托支具固定并抬高患肢，中药口服加外敷行气活血，甘露醇静脉滴注消肿。常规行X线、CT检查，并行健侧踝关节C臂机正、侧位透视。所有患者仅术前30 min预防性应用抗生素1次。

1.3 手术方法硬膜外麻醉。① 单纯内踝骨折：患者仰卧位，采用前内侧或后内侧弧形切口，使用巾钳夹持复位，观察关节面平整后以2枚螺钉固定，如果骨折块太小则选择克氏针固定，对于矢状面垂直向下的内踝骨折使用钢板固定。② 单纯外踝骨折：患者健侧卧位，沿腓骨后缘做纵向切口，切口远端可适当弧形向前，牵引下使用点状复位钳辅助复位，克氏针临时固定；如果骨折线在踝关节平面以下，选择松质骨加压螺钉固定或克氏针钢丝张力带固定；如果骨折线在踝关节平面及以上，选择钢板固定；长斜形骨折还可垂直骨折线拧入1～2枚拉力螺钉使骨折块间产生加压作用。③ 双踝骨折：患者平卧位，患侧垫高并调控手术床向健侧倾斜使患足内旋，手术切口同上；外踝均以钢板固定：对骨折线由前下斜向后上的外踝骨折使用1/3管型钢板置于后侧作防滑固定，对老年骨质疏松患者选择锁定钢板，而外踝严重粉碎性骨折可使用桥接钢板固定；外踝复位固定后撤去体位垫并调整手术床的倾斜方向来处理内踝，切口及固定方式同单纯内踝骨折；但如果内侧为三角韧带损伤而非内踝骨折，应检查踝关节的稳定性，不稳定应修复三角韧带，尤其是三角韧带深层。④ 三踝骨折：患者体位同双踝骨折，如果后踝使用钢板固定则可采用俯卧位；通常采用后外侧切口同时处理外踝及后踝，当后踝骨折主要累及后内侧时选择后内侧切口同时处理后踝及内踝，复位顺序为外踝→内踝→后踝，固定顺序为外踝(克氏针临时固定)→后踝→外踝→内踝→下胫腓关节；后踝根据其骨折块的大小、累及部位等情况选择不固定、螺钉固定或钢板固定；外踝及内踝处理原则同上；后踝、外踝和内踝处理结束后，检查踝关节外翻外旋应力试验判断下胫腓是否稳定，不稳定行下胫腓螺钉固定或行下胫腓韧带重建。

1.4 术后处理术后继续口服中药1周活血消肿。术后第1天指导患者股四头肌等长收缩、直腿抬高功能锻炼，在有效疼痛管理下踝关节被动屈伸训练。术后2～3周指导内固定稳定的患者在助行器辅助下行可耐受的负重锻炼。对于老年骨质疏松或者存在胫距关节软骨损伤以及三角韧带等稳定结构损伤未进行修复的患者建议术后辅予石膏固定，2周后拆除石膏进行不负重功能锻炼，6～8周后复查X线片显示骨折线模糊，开始逐渐进行负重锻炼。下胫腓使用螺钉固定的患者在下胫腓螺钉取出前避免完全负重。

1.5 疗效评定观察术后骨折愈合情况。末次随访时根据AOFAS踝-后足功能评分标准进行疗效评定，并记录患者主观满意率。

2 结果

1例行下胫腓前韧带重建患者由于术中显露下胫腓关节较多剥离软组织，术后下胫腓前韧带处皮下形成血肿，通过及时引流、换药、加压包扎处理后切口获得甲级愈合。其他患者切口均一期愈合。患者均获得随访，时间12～18个月。骨折均愈合，时间6～16周。无切口感染。术后1例后踝复位固定不良，2例下胫腓分离复位不良。末次随访时，根据AOFAS踝-后足功能评分标准评定踝关节功能:优43例，良11例，可8例，优良率为87.1%；患者主观满意率达91.9%(57/62)。

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，58岁，摔伤，Danis-Weber分型B3.2型，行切开复位内固定治疗 A、B.术前X线片、CT，显示三踝骨折，下胫腓关节无分离，后踝骨折块前后径大于关节面的1/4，累及Volkmann结节,距骨向后脱位，内踝骨块较大且累及前丘；C.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意 图2 患者，女，56岁，崴伤，Danis-Weber分型B2.2型，行切开复位内固定治疗 A.术前X线片,显示内、外踝骨折，下胫腓关节无明显分离；B.术后X线片,显示骨折复位良好，内外踝关节间隙及下胫腓关节间隙正常；C.术后13个月X线片,显示骨折愈合，踝关节关系良好 图3 患者，男，30岁,崴伤，Danis-Weber分型C1.3型，行切开复位内固定治疗 A.术前X线片, 显示内、外踝骨折移位，后踝骨折块不足关节面的1/5且无明显移位；B.术后X线片, 显示踝关节对位关系恢复良好，内固定位置良好

3 讨论

3.1 手术治疗的优势无移位或轻度移位的稳定骨折原则上可以进行非手术治疗，但由于踝关节在下肢负重轴的远端，其承重应力的改变无法通过其他关节力线的调整来代偿，故预后主要取决于距骨与踝穴的对位关系、稳定结构及关节面的解剖复位情况，非手术治疗很难达到或维持解剖复位，反复整复也影响治疗的效果。本研究采用切开复位内固定手术治疗踝关节骨折，无切口感染，6～16周骨折均愈合；末次随访时根据AOFAS踝-后足功能评分标准评定踝关节功能，优良率为87.1%(54/62)；患者主观满意率达91.9%(57/62)。 Firoozabadi et al[2]观察发现，固定牢固的踝关节骨折患者术后立即进行可忍受的负重锻炼是安全的。本研究鼓励并指导患者早期在助行器辅助下进行可耐受的负重功能锻炼，有利于骨折愈合，更早恢复工作。

3.2 手术技巧① 稳定踝关节内侧结构：踝关节内侧的稳定结构主要是三角韧带，尤其是三角韧带深层，具有重要的对抗距骨外脱位作用。文献报道[3]内踝骨折块越小(尤其涉及前丘时)，三角韧带部分损伤的可能性越大。目前对于是否需要早期修复三角韧带尚未取得共识，我们建议未进行三角韧带修复的患者术后应辅以石膏固定。② 判断下胫腓联合稳定性：是否行下胫腓固定一般根据Hook试验阳性来决定，但有学者[4]认为无可靠研究来规范该试验提拉的力量和方向，也无法量化移位多少可判断为不稳定。本研究采用踝关节外翻外旋应力试验，可较准确判断下胫腓是否稳定，确定解剖复位后再固定。③ 与健侧踝关节对比：一般通过X线片上外踝“硬币征”来判断腓骨是否存在短缩，或者根据胫腓关节腔宽度来判断是否存在下胫腓受损等，但不能排除个体差异的可能，如少数患者健侧的外踝“硬币征”也消失，或者健侧下胫腓重叠区域也<10 mm；本研究术前行健侧踝关节C臂机正、侧位透视，术中进行对比观察，可判断复位情况。

3.3 注意事项① 后踝骨折块的固定除了加压，还应能对抗潜在的轴向滑移应力，对于累及关节面25%以下的骨块，螺钉足以提供牢靠的固定，大于关节面的25%时，使用解剖板的固定效果优于螺钉[5]；后踝内置物越小越好，以减少术中软组织剥离，避免术后胫后肌腱激惹。② 有研究报道，下胫腓分离复位不良在踝关节骨折手术后的发生率高达52%[6]。如果术后复查踝关节CT才发现复位不良则为时已晚，本研究术前仔细研究患踝CT表现，判断下胫腓关节内有无游离小碎骨，明确术中复位的施力方向。③ 下胫腓螺钉通常无需常规取出，但如果患者依从性较差，过早不恰当的负重活动，可能出现断钉风险。④ 患者康复计划的执行情况对功能恢复有一定影响，出院后需定期对其给予康复指导和监督。

综上所述，切开复位内固定治疗踝关节骨折，术前合理规划，术中严格操作，术后早期锻炼，可获得满意疗效。