儿童普通型与重型甲型流行性感冒临床分析与比较

祁正红 林晶 滕淑

[摘要] 目的 对儿童普通型与重型甲型流行性感冒（甲流）进行临床分析与比较。 方法 选取自2017年8月～2018年1月在我院感染科住院的110例甲流患儿作为研究对象，搜集其临床数据，按照疾病严重度分为普通型甲流（n=36）和重型甲流（n=74）两组;所有甲流患儿均使用奥司他韦（达菲或可威）治疗，按照发病后启动奥司他韦治疗的时间将其分为48 h内服用组（n=45）和48 h后服用组（n=65），分析比较不同组别一般资料、临床表现、实验室检查结果、并发症及治疗情况的差异性。 结果 重型甲流患儿体重和年龄低于普通型甲流，而惊厥和肺炎发生率却高于普通型甲流，差异均有统计学意义（P<0.05）;发病48 h内启动奥司他韦的患儿发热天数明显少于发病48 h后服用组（P<0.05），且达菲和可威疗效无明显差异，均未见明显不良反应。 结论 相对来讲重型甲流患儿体重更轻，年龄更小，发生惊厥和肺炎机会更多;48 h内启动奥司他韦抗病毒治疗，更有利于体温好转，安全可靠。

[关键词] 儿童;甲型流感;疾病特征;奥司他韦

[Abstract] Objective To analyze and compare the ordinary influenza A and severe influenza A in children. Methods 110 children with influenza A who were hospitalized in the Department of Infectious Diseases of Hangzhou Children's Hospital from August 2017 to January 2018 were selected as the research subjects. The clinical data were collected. They were divided into ordinary influenza A（n=36） and severe influenza A（n=74）. All children with influenza A were treated with oseltamivir（Duffy or Covey）， who were divided into within 48-hour group（45 cases） and after 48-hour group（65 cases） according to the time when oseltamivir was started after the onset of illness. The differences in general information， clinical manifestations， laboratory results， complications and treatment between groups were analyzed and compared. Results The body weight and age of children with severe influenza A were lower than those of patients with ordinary influenza A， but the incidence of convulsions and pneumonia in the children with severe influenza A was higher than that of patients with ordinary influenza A， which were statistically different（P<0.05）. The number of fever days in within 48-hour group was significantly less than that in the after 48-hour group（P<0.05）， and there was no significant difference in the efficacy of Duffy and Covey， and no significant adverse reactions were found. Conclusion Relatively speaking， children with severe influenza A are lighter， younger， and have more chances of convulsions and pneumonia. Starting oseltamivir antiviral therapy within 48 hours is more conducive to temperature improvement and is safe and reliable.

[Key words] Children; Influenza A; Disease characteristics; Oseltamivir

流行性感冒（簡称流感）是一种由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，容易在世界范围内造成流行和暴发[1]。儿童由于免疫力低下，是流感的易感人群，流感病毒感染率在不同国家一直都是最高的[2，3]。研究发现[4]，全世界每年大约有87万学龄前儿童因流感而住院。虽然流感往往是自限性的，但也可能导致严重的临床结果，甚至因并发症而死亡。在一项荟萃分析中报道，在2008年有超过10万名5岁以下儿童死亡与流感相关，其中99%发生在发展中国家[5]。流感病毒属正黏病毒科，为RNA（核糖核酸）病毒，根据核衣壳蛋白和基质蛋白的抗原不同，分为A型、B型、C型（或甲型、乙型、丙型）三型，其中以甲型流感病毒变异强、危害大。本研究通过收集临床资料对儿童普通型与重型甲型流感（甲流）进行临床分析与比较，为临床诊治提供科学依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择自2017年8月～2018年1月在杭州市儿童医院感染科住院诊断为甲流的患儿。诊断标准符合《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》[1]。排除标准：①合并脓毒血症、休克、多脏器功能不全者;②存在基础疾病者;③依从性差，不规则服用药物者。其中，共纳入110例，男55例，女55例，年龄5～134个月;体重8～48 kg;发热天数2～10 d，平均（4.7±1.7） d;住院天数2～19 d，平均（5.8±2.1）d。根据《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》分级，出现以下情况之一者为重症病例：①持续高热>3 d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛;②呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀;③神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;④严重呕吐、腹泻，出现脱水表现;⑤合并肺炎;⑥原有基础疾病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例：①呼吸衰竭;②急性坏死性脑病;③脓毒性休克;④多脏器功能不全;⑤出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。其中普通型36例，重型74例（包括重型和危重型）。所有患儿入院当日采静脉血2 mL进行血常规检查，入院48 h内完善胸片检查。所有流感儿童均使用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（瑞士巴塞尔豪夫迈，罗氏有限公司生产的达菲或宜昌长江药业有限公司生产的可威）治疗。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 方法

收集病例资料，记录儿童一般情况（姓名、性别、年龄、体重、发热天数及住院天数）等。按照疾病严重度分为普通型甲流（n=36）和重型甲流（n=74）两组;所有甲流患儿均使用奥司他韦（达菲或可威）治疗，按照发病后启动奥司他韦治疗的时间将其分为48 h内服用组（n=45）和48 h后服用组（n=65），分析比较不同组别一般资料、临床表现、实验室检查结果、并发症及治疗情况的差异性。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件包对数据进行分析，计量资料（正态分布）比较采用t检验或t'检验;计量资料（非正态分布）比较采用秩和检验（Mann-Whiney U检验方法）;计数资料采用χ2检验或校正χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲流患儿的一般情况、临床特征、并发症、实验室检查及用药情况比较

重型甲流患儿年龄和体重均低于普通型组，差异有统计学意义（P均<0.05）;重型甲流患儿惊厥和肺炎发生率均高于普通型组，差异有统计学意义（P均<0.05）;其余住院天数、发热天数、性別比例、不同程度发热、咳嗽、声嘶、呕吐、腹泻、喉炎、呼吸衰竭、重症脑炎、白细胞减少症、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、血小板减少症发生率及达菲和可威使用情况均无统计学差异（P均>0.05），见表1。

2.2 两组甲流患儿服用奥司他韦起始时间及剂型的发热天数、住院天数比较

普通型甲流患儿48 h内服用奥司他韦组发热天数低于48 h后服用组，差异有统计学意义（P<0.05）;48 h内服用、48 h后服用两组间的住院天数差异不显著，即服药时间对住院天数影响不显著（P均>0.05）;普通型甲流患儿使用可威组与达菲组的发热天数、住院天数比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），见表2。

重型甲流患儿48 h内服用奥司他韦组发热天数低于48 h后服用组，差异有统计学意义（P<0.05）;48 h内服用、48 h后服用两组间的住院天数差异不显著，即服药时间对住院天数影响不显著（P均>0.05）;重型甲流患儿使用可威组与达菲组的发热天数、住院天数比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），见表3。

2.3 甲流患儿服用奥司他韦起始时间的发热天数、住院天数以及不良反应比较

甲流患儿48 h内服用奥司他韦组（n=45）发热天数低于48 h后服用组（n=65）[（3.61±1.19）d vs.（5.48±1.63）d，P<0.05];48 h内服用、48 h后服用两组间的住院天数差异不显著[（5.53±1.42）d vs.（5.89±2.49）d，P>0.05];所有患儿服用达菲或可威均未出现明显不良反应（P>0.05）。

3 讨论

儿童免疫力低下，是流感的高发人群及重症病例的高危人群。文献报道[6]流感是导致儿童急性呼吸道疾病的最常见原因之一。甲流病毒抗原变异幅度大，可发生抗原转变，有许多亚型，曾多次引起世界性大流行，是人类面临的主要公共健康问题之一。WHO数据显示[7]，在过去的11个流感流行季节中，高流感季个别儿童流感年感染率高达50%左右，其中5～9岁儿童感染率最高，5岁以下儿童流感相关住院率最高，重症和死亡病例常发生在2岁以下儿童。本研究发现，重型甲流患儿年龄分布明显低于普通型组[26.50（15.75，45.25）月 vs. 39.00（19.75，62.75）月]，差异有统计学意义（P<0.05），与国内外专家共识内容保持一致（年龄<2岁更容易出现严重并发症）[1，8]。因此进一步提示重症流感多分布在婴幼儿，尤其是需重视对低年龄组甲流儿童的早期诊治，同时加强其流感疫苗接种管理，尤其要针对非长住的流动儿童[9]，减少流感罹患机会。此外，本研究还证实重型甲流患儿体重明显低于普通型组[12.75（10.50，16.50）kg vs. 15.25（12.50， 19.90）kg]，差异有统计学意义（P<0.05）。由此提醒儿科临床医生需更加重视低体重的甲流患儿发生重型甲流的几率。然而国外研究[10，11]认为肥胖削弱了机体对流感病毒的适应性免疫反应，似乎与本研究结论有一定相悖之处，但由于本文未进行流感患儿体重指数（BMI）统计，所以无法进一步验证。甲型流行性感冒主要通过飞沫传播，也可以经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。其临床主要表现为流感样症状，包括发热、头痛、肌痛、乏力、食欲减退、咽痛等，少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭或多脏器功能衰竭，严重者可导致死亡[12]。本组症状按出现频率由高至低依次为发热（高热为主）、咳嗽、呕吐等。病毒感染一般表现为外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例增高。本研究中普通组和重型组分别有36.1%和25.7%外周血白细胞总数偏低，分别有50%、60.8%中性粒细胞计数低于正常值。本研究提示流感病毒可累及全身各个系统，多合并白细胞下降或粒细胞减少，对临床上早期识别流感病毒患儿具有一定提示作用。另外，本研究还发现重型甲流患儿惊厥和并发肺炎几率明显高于普通型，提示发生惊厥和（或）肺炎的患儿更容易发展成为重型甲流，一定程度上并发惊厥和（或）肺炎的患儿病情相对来讲更危重，因此此类患儿应受到更早干预治疗和重视。

奥司他韦是一种神经氨酸酶抑制剂，可抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放从而阻止感染新的宿主细胞，目前被临床广泛应用于治疗甲流[12-20]。研究证实在流感症状出现后应尽早启动抗病毒治疗，最好是在48 h内;对于病程超过48 h的患儿使用奥司他韦仍可以从治疗中获益;尽早启动治疗可改善重症流感患儿预后[21]。即使在流感引起相关性肺炎的患儿人群中，发病48 h内和48 h后给予奥司他韦治疗的患儿热程中位数比较也有统计学差异（P<0.01）[22]。本研究发现，无论是普通型还是重型甲流患儿，48 h内使用奥司他韦抗病毒治疗有利于体温好转，病情恢复;越早进行抗病毒治疗，体温下降越快。这可能与早期抗病毒治疗有利于抑制病毒的复制相关。而奥司他韦的剂型，与发热天数、住院天数无明显相关性。而且所有甲流患儿服用奥司他韦均未见明显不良反应。

综上所述，相对来讲重型甲流患儿体重更轻，年龄更小，发生惊厥和肺炎机会更多;48 h内启动奥司他韦抗病毒治疗，更有利于体温好转，安全可靠。

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（收稿日期：2019-12-25）