集束化护理对预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的实施效果

郭旭

（中山市古镇人民医院 广东 中山 528421）

随着机械通气应用范围的扩大，相关并发症也随之增多，尤其是呼吸机相关性肺炎（ventilator-associat-ed pneumonia， VAP），已成为机械通气患者的常见并发症，影响机械通气效果[1-2]。所以，积极预防VAP尤为重要。集束化护理，是一项新型护理模式，通过集合一系列有循证基础的治疗与护理措施处理某种难治疾患，以达到优化医疗服务效果的目的[3]。本研究选择我院机械通气患者为例，在常规护理基础上辅以集束化护理，效果分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

在确定符合医学伦理委员会基本原则基础上，对我院2017年6月—2019年6月期间收治的机械通气患者进行研究，共82例，根据电脑随机法分为对照组41 例，年龄30 ～70 岁，原发病包括20 例呼吸系统疾病、12 例神经系统疾病、9 例其他。研究组41 例，年龄33 ～70 岁，原发病包括22 例呼吸系统疾病、11 例神经系统疾病、8 例其他。经比较，确定两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：（1）机械通气时间超过48 小时；（2）存在机械通气适应证；（3）上呼吸机前无肺部感染；（4）患者及其家属对研究知晓，且自愿参加。

排除标准：（1）理解、沟通障碍；（2）合并心理疾患、肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病；（3）无自主呼吸功能；（4）入院24h 以内死亡。

1.2 方法

对照组予以常规护理，即在医嘱指导下，监测、记录患者生命体征变化，同时辅以吸痰、维持呼吸道畅通等干预。另外，做好患者的健康宣教、心理疏导、合理膳食等基础护理。

研究组在常规护理基础上，辅以集束化护理，如下：（1）组织培训，由护士长开展学习活动，或是组织业务培训，通过中英文数据库（知网、Pumbed 等）查找关于VAP、集束化护理等文献资料，筛选出科学性、实用性、真实性最高的资料进行查阅、分析，向前提护理人员传授VAP、集束化护理等方面基础理论知识，如VAP 发生因素、集束化护理理念及操作技能等，以加深护理人员对VAP、集束化护理的认识、了解，同时结合自身工作经验、VAP特点及患者需求，拟定集束化护理方案。（2）护理内容，①手卫生，于操作前后、接触患者前后等务必执行七步洗手法，以提高手部清洁度，减少交叉感染风险，如果手部无污染物，则用速干手消毒剂；②体位指导，以头高位为主，适当抬高床头30°～45°，以改善患者生理舒适度，预防压疮及误吸；③口腔护理，加强巡视次数，重点评估患者口腔状况，每日测量一次口腔酸碱度，根据pH 选择最为合适的漱口液，2 ～3 次/d，以改善口腔清洁度，以免引发患者不适，如口腔黏膜溃疡；④肠内营养护理，对于持续鼻饲者，需要重点观察胃管通畅情况，定期检查，以1次/4h 为宜；保持鼻饲液温度40℃～41℃，遵守慢到快速度原则；鼻饲后协助患者去半坐卧位，以0.5h 左右为宜，促进消化、吸收；⑤气管套囊管理，除了监测患者生命体征之外，每日定时测定气囊压力值，控制压力25 ～30cmH2O 为宜；⑥管道护理，重视呼吸机管路的检查及消毒，以一天更换一次管路为宜；按照无菌原则，更换湿化器的湿化液，1 次/d；机械通气结束，常规消毒呼气阀。

1.3 观察指标

①采用本院自行设计的《护理质量调查表》为评估工具，以问卷形式调查护理质量状况，包括口腔护理、基础护理、肠内营养护理、体位护理、管道护理等项目，均100 分，呈正比。②计算、比较两组患者机械通气时间。③统计VAP 发生情况。

VAP 判定标准：以《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013 年）》[4]为依据，具备①、②项目，且符合③、④、⑤中的任意两项，便可以确诊，①机械通气时间超过48 小时；②经X 线检查，可见新发浸润性阴影；③体温超过38℃；④血常规检查，确定外周血白细胞计数超过10×109/；⑤确定气道内大量脓性分泌物。

1.4 统计学方法

以SPSS24.0 软件为工具，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。以P＜0.05 为检验标准。

2.结果

2.1 两组护理质量的对比

与对照组比较，研究组护理后的护理质量各项指标评分显著增高（P＜0.05），见表1。

表1 两组护理质量的对比（±s，分）

表1 两组护理质量的对比（±s，分）

组别 n 口腔护理 基础护理 肠内营养护理 管道护理 体位护理研究组 41 96.60±2.39 95.73±2.31 95.51±2.39 96.60±2.19 96.33±2.21对照组 41 91.81±3.27 90.55±3.41 92.19±3.03 90.55±3.41 91.21±3.09 t - 7.573 8.053 5.509 9.559 8.630 P - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组机械通气时间对比

与对照组比较，研究组机械通气时间减短P＜0.05，见表2。

表2 两组机械通气时间对比（±s，天）

表2 两组机械通气时间对比（±s，天）

组别 n 机械通气时间研究组 41 10.21±4.13对照组 41 15.15±5.07 t-4.837 P-0.000

2.3 两组VAP 发生率对比

护理后，研究组VAP 发生率低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3

表3 两组VAP 发生率对比[n（%）]

3.讨论

VAP 的发生，和多种因素（宿主免疫力低下、年龄、慢性基础疾病、合并多脏器功能衰竭、自身营养差、广谱抗生素的使用、侵入性操作、误吸等）有关，增加脱机困难、治疗难度及死亡风险[5-6]。所以，如何预防VAP 已成为当前的研究热点。

集束化护理，是在以循证医学基础上，针对某疾病实施的一组护理干预措施，改善患者结局。与常规护理不同的是集束化护理更具有针对性、目的性等特点，即集束化护理执行期间，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，以保证护理质量，提高护理效果[7]。

研究“表1”得出，研究组护理质量较对照组高，表示通过业务培训、学习活动等方式，可进一步提升护理人员对VAP、集束化护理的认知水平，使其充分认识到集束化护理的临床意义，自觉规范自身护理行为，为患者提供一系列护理措施，从而满足患者护理需求，以及体现出护理人员在护理工作中的价值。结果“表2”得出，研究组机械通气时间较对照组缩短，考虑与以下原因有关：控制气囊合理压力范围，能够有效改善患者血液循环，以纠正血液氧合状况，改善呼吸状况。再加上对患者进行吸痰处理，可改善通气功能，从而降低呼吸消耗，加速二氧化碳的排出，促使患者尽早恢复自主呼吸，脱离机械通气，早日回到普通病房。

除此之外，研究组VAP 发生率较对照组明显降低，和文献[8]结果相符，说明集束化护理的开展，能够促使护理人员充分考虑VAP 特点，从手部清洁、体位护理、口腔护理、管道护理等方面入手，向患者挺高系统、全方位的护理干预，尽最大限度控制VAP 诱因，从而降低VAP 发生风险，减少VAP 发生率。以往研究指出，机械通气患者治疗的时间与VAP 发生风险呈正相关。而集束化护理的有效运用可通过合理、科学的肠内营养支持，提高患者机体免疫功能，进而改善患者自主呼吸能力，实现撤机目标。

综上所述，对机械通气患者辅以集束化护理，可取得令人满意的效果，值得宣传。