以腹腔积液为首发症状的肝硬化患者合并阑尾印戒细胞癌1例

马天一 贾胜男 张倩 吴萌 杨岚岚

患者，男性，59岁，因“发现腹腔积液1周”入院。该患缘于1周前因咳嗽、咳痰就诊于当地医院，行胸部CT检查，发现“腹腔积液”，为明确“腹腔积液”性质就诊于我院。既往体健。入院时查体:双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，皮肤巩膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，未见腹壁静脉曲张，腹部膨隆，绕脐腹围92 cm，腹韧，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。叩诊移动性浊音阴性。双下肢无水肿。辅助检查：全腹增强CT提示肝硬化，腹腔及盆腔积液。实验室检查：癌胚抗原：15.89 ng/mL (<0.3 ng/mL)，糖链抗原19-9：523.2 U/mL(<35 U/mL)。入院于超声引导下行腹腔穿刺术，腹水无法引出，勉强抽出黄色黏稠略浑浊液体共10 mL，送检腹腔积液病理结果回报见非典型细胞团，倾向于黏液。于2019年3月26日转入胃肠外科行腹腔镜下腹腔探查术，术中发现腹腔大量黏液性颗粒状液体及固体，固体布满膈下、肝脏、胃小弯、小肠、阑尾等脏器表面、腹腔大量颗粒状积液，术中诊断：阑尾黏液瘤。术中与患者家属交代病情后行腹腔镜下阑尾切除术。吸出腹腔积液量约2 000 mL后，于回盲部找到阑尾，阑尾为盲肠下位，表面明显充血水肿，明显增粗，表面被黏液腺瘤固体物质包裹，阑尾系膜明显水肿。术后病理示:阑尾印戒细胞型黏液腺癌(见图1)，浸润阑尾壁全层，浆膜面有肿瘤累及，断端未见病变。免疫组化示:CDX2(+)、CEA(-)、CK20(+)、CK7(-)、GATA3(-)、Ki67(阳性率90%)、WT(-)、SATB2(+)。术后转入肿瘤科行辅助化疗，随访4个月，患者一般状态尚可，无明显腹胀、乏力等不适。

图1 患者阑尾切除术后病理检查结果

讨论印戒细胞癌是阑尾原发肿瘤中最少见的一种病理类型，仅占4 %[1]。根据SEER(监测、流行病学和预后)数据库研究分析1973年至2001年间的数据，阑尾印戒细胞癌的发病率为每年0.15/100万人[1]。 Carr等结合以往的阑尾肿瘤病例以及2012年腹膜表面肿瘤国际会议和2016年修订的Delphi共识协议，将阑尾的非类癌上皮肿瘤分为8个组织形态结构组：腺瘤、锯齿状息肉、低级阑尾黏液瘤(LAMN)、高级阑尾黏液瘤(HAMN)、黏液腺癌(分化良好/中等/较差)、伴印戒细胞的低分化(黏液)腺癌、(黏液性)印戒细胞癌、腺癌。“印戒细胞癌”即细胞中超过50%的细胞显示印戒形态的一种肿瘤，细胞外黏蛋白占比大于50%的的病变可定义为黏液性印戒细胞癌[2]。

本病临床表现及体征无明显特异性，实验室检查也无特异性的表现，国内有病例报道阑尾印戒细胞癌临床表现多与阑尾炎相似，右下腹部局限性疼痛为主要临床表现；少数报道以肠梗阻为主要临床表现[3]。国外也有以克罗恩病为主要临床表现的病例报道[4]。同样，本例中患者亦缺乏特异性表现，为患者在诊治其他疾病时偶然发现腹腔积液，为进一步明确积液性质而就诊。

恶性阑尾黏液肿瘤的CT表现为右髂窝处长茄子形囊性占位；囊壁厚薄不均且内壁较不光滑，可见壁结节、颗粒状或弧形钙化；病灶附近可有渗出，脂肪间隙密度可增高；囊内液体密度较高，不均匀；穿孔时瘤灶缩小，四周可见高密度黏液样物质；破裂后，实质成分漂浮在高密度的腹腔假黏液瘤或腹水中；种植转移者腹膜、肠系膜、膈肌、腹壁、卵巢等可见结节状突起，肝、脾边缘呈扇贝样改变，转移灶内可见沙粒样钙化[5]。同时，部分原发性阑尾恶性肿瘤的影像学可能类似于常见的肠道局部疾病，如炎症性肠病(IBD)、肠缺血或急性阑尾炎[6]，临床上应加以区分。但是，仍然没有特异的CT表现来区分印戒细胞癌。

有文献报道，与CT相比，超声的某些表现更具有特异性，与急性阑尾炎形成的囊腔壁相比，阑尾恶性肿瘤的囊腔壁更厚，其次，阑尾黏膜下层和肌层在超声下可显示为单层，并为均匀且明显的低回声。根据组织病理学结果，这种改变可能是由于肿瘤细胞和大量纤维组织浸润所致[7]。

本例中，患者术后病理回报镜检示大量印戒细胞浸润阑尾壁全层，结合免疫组化结果符合阑尾印戒细胞癌的诊断。印戒细胞癌通常发生在胃和肠道，是一种伴有黏液分泌细胞的特殊类型的腺癌。因此，肿瘤细胞对CK20、CDX-2、MUC-2和CEA呈弥漫性强免疫反应，对MUC5AC呈局部免疫阳性。相关文献报道，CDX-2是证实腹膜假黏液瘤为阑尾起源的一个重要的的标志物，特别是与CK20、MUC-2和MUC5AC联合应用时[9]。本例患者CDX-2，CK20阳性，亦支持病变为阑尾原发性肿瘤。

与其他原发性阑尾肿瘤相比，印戒细胞癌预后更差，更容易在组织学上表现为低分化(50%)，同时进展到局部晚期(T4)病变(56%)、发生淋巴结转移(61%)以及远处转移(56%)的几率也很高。卵巢是其最常见的远处转移部位[8]。因此，术前对阑尾原发性印戒细胞癌的诊断对制定手术计划具有重要意义。然而，由于其临床表现以及实验室检查及影像学检查的特异性较差，在临床上对于该病的术前诊断十分困难，本病通常在阑尾切除术后病理确诊。

由于发病率较低，关于这种癌症的最佳治疗方法仍存在争议。有学者认为，即使在穿孔的情况下，右半结肠切除术是治疗大多数组织学类型的原发性阑尾恶性肿瘤的首选方法[10]。当病变仅侵及黏膜层时，阑尾切除术是一种有效的治疗方法，右半结肠切除术仅用于晚期阑尾癌[11]。如果患者有未分化腺癌，或已经出现淋巴管侵犯和黏膜下层严重侵犯的患者，应考虑行右半结肠切除术并切除淋巴结[12]。部分患者接受了全结肠切除术，研究显示，行全结肠切除术的患者的中位生存期为152个月，比行邻近器官切除术的患者长42个月[8]。

本例患者以腹腔积液为首发症状，且患者腹部CT提示肝硬化，易将腹腔积液误认为肝硬化所致，在给予保肝、补充白蛋白、利尿等治疗，患者的腹围、体质量均未见明显变化，遂及时行腹腔穿刺放腹水治疗，同时明确腹水性质，然而腹水无法引出，腹腔镜术后病理结果提示为阑尾黏液细胞癌，与初步诊断大相径庭，故对于腹腔积液的患者，早期病因学的鉴别诊断至关重要，切勿想当然的全部用一元论解释现有症状，除常规的询问病史、体格检查以及辅助检查外，对于常见的肝硬化腹腔积液的患者同样需进行腹腔积液病因学的鉴别诊断，及时明确积液性质是非常有必要的，避免延误诊治时机。

综上，本病临床表现与辅助检查无特异性，易误诊为急性阑尾炎，通常在确诊时已经进展到晚期，少数患者以腹腔积液为首发症状，在临床上需提高警惕，本病特异性生存期中位数为25个月，5年疾病特异性生存率仅为27 %[8]，本例患者随访至今4个月，尚未出现不适症状，但该病仍是一种恶性程度高，预后差的恶性疾病，应早期手术、全身化疗与腹腔热灌注化疗等多种方法联合治疗，改善预后，提高患者远期生存率。