超声引导下小儿原发性肠套叠水压灌肠治疗成功后复套发生的危险因素分析

胡 蕾 叶显俊 朱宇飞 何年安

肠套叠是婴幼儿常见的腹部急症。原发性肠套叠多见于2 岁以内体型较肥胖的婴幼儿，以6～12 月龄最常见。如不及时治疗，可能引起肠坏死、穿孔，严重者可以引起腹膜炎、中毒性休克，甚至危及生命。早期诊断是治愈小儿原发性肠套叠的重要因素，超声是临床诊断及治疗小儿肠套叠首选影像学方法。关于超声引导下水压灌肠治疗小儿原发性肠套叠的方法与技巧已有较多的文献［1-3］报道，但对其治疗成功后复套发生的报道不多。本研究旨在探讨超声引导下小儿原发性肠套叠水压灌肠治疗成功后复套发生的高危因素，以期对临床治疗结果起到预判的作用。

资料与方法

一、研究对象

选取2019 年1 月至2020 年1 月在我院行温生理盐水灌肠复位成功的原发性肠套叠患儿50例，其中男35例，女15例，年龄8个月至8岁，平均（27.65±4.56）个月。其中于超声水压灌肠成功后48 h 内再次出现肠套叠者30 例（复套组），水压灌肠成功后48 h 内未复套者20 例（未复套组）。复套组 30 例中，4 例复套2 次，1 例复套 3 次，2 例复套 4 次，1 例复套 4 次后转入他院后好转出院。排除任何因素引发的继发性肠套叠患儿包括肿瘤、炎症、息肉、梅克尔息室及过敏性紫癜等。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器及试剂：使用迈瑞DC 8 彩色多普勒超声诊断仪，C5-1 探头，频率 3.5～5.5 MHz；L12-3 探头，频率4.4～13.5 MHz。灌肠用具：灌肠筒、18 号 Foley 导尿管、20 ml 注射器、温生理盐水 500～1000 ml、止血钳、石蜡油及输液架等。

2.超声检查：常规超声测量“同心圆”最大径，观察并记录肠套叠包块位置、周边肠系膜有无肿大淋巴结（最大径≥10 mm 为肿大淋巴结）、腹盆腔有无积液，以及肠套叠套入肠管壁的血流信号。

3.超声引导下水压灌肠：患儿取截石位，肛门插18 号Foley 氏导尿管，尿管插入深度约为5～8 cm，气囊充气约20 ml，防止导尿管滑脱。灌肠筒内倒入500～1000 ml 温热生理盐水，出水管接Foley 氏管，用输液架调节灌肠筒高度（80～120 cm），控制灌肠压力于8～12 kPa。超声实时监测肠套叠“同心圆”包块大小，以超声检查“同心圆”包块消失、回盲瓣出现“蟹钳”样图像及小肠内进水呈“葡萄”样征为水压灌肠复位成功的标志［1］。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以±s表示，单因量分析行独立样本t检验；计数资料以例或率表示，组间比较行χ2检验。将单因素分析结果中差异有统计学意义的临床及超声观察指标作为自变量进行二分类Logistic 回归分析。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各独立危险因素预测复套发生的诊断效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、单因素分析结果

未复套组与复套组在性别、年龄、肠套叠位置、有无呕吐及有无周边肠系膜淋巴结肿大方面比较差异均无统计学意义；两组患儿在有无血便及肠套叠“同心圆”最大径、套入肠管壁有无血流信号、腹盆腔有无积液方面比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1和图1。

二、Logistic回归分析结果

将上述两组比较差异有统计学意义的4个因素进行Logistic回归模型分析，结果表明肠套叠“同心圆”最大径、血便、腹腔积液、套入肠管壁无血流信号是预判复套的危险因素，其作用大小依次肠套叠“同心圆”最大径、血便、腹腔积液、套入肠管壁无血流信号；二分类Logistic 回归方程为：Logistic（P）=-3.76+5.88ד同心圆”最大径+4.20×血便+4.12×腹腔积液+3.55×套入肠管壁血流信号。见表2。

三、复套发生各危险因素ROC 曲线分析结果

ROC 曲线分析结果显示，肠套叠“同心圆”最大径的截断值为35 mm，其评估复套发生的曲线下面积为0.97，在复套发生各危险因素中最大。见表3和图2。

表1 两组患者临床及超声观察指标比较

图1 患儿女，11个月，超声显示肠套叠“同心圆”征及超声引导下水压灌肠图像

表2 复套发生相关因素Logistic回归分析结果

表3 复套发生各危险因素ROC曲线分析结果

图2 各危险因素预测复套发生的ROC曲线图

讨 论

超声对小儿肠套叠图像特异性高，诊断准确率高，本研究中超声对50 例小儿肠套叠诊断准确率达100%。超声引导下水压灌肠是治疗小儿原发性肠套叠的首选方法，研究［4-5］表明超声引导下水压灌肠治疗小儿原发性肠套叠的安全性及成功率均高于X线引导下的气钡剂灌肠。但超声引导下水压灌肠治疗小儿原发性肠套叠成功后复套发生率较高，2019 年在我院超声引导下水压灌肠成功后患儿48 h 发生复套的概率为9.64%，复套2次及以上的概率为3.25%。

本研究应用单因素及Logistic 回归对复套组和未复套组患儿的临床及超声资料进行分析，筛选并研究经超声引导下水压灌肠治疗小儿原发性肠套叠成功后复套发生的高危因素，结果表明超声测量肠套叠“同心圆”最大径≥35 mm、患儿病程中出现血便、超声检查显示腹腔有积液及套入肠管壁无血流信号均是复套发生的危险因素。本研究中复套组肠套叠“同心圆”最大径明显高于未复套组［（37.44±7.43）mm vs.（31.65±6.35 mm），P<0.01］，复套组中肠套叠“同心圆”最大径≥35 mm 者17 例，未复发组仅5 例，且Logistic 回归分析其预判复套发生的OR值（5.88）及ROC 曲线的曲线下面积（0.97）在各危险因素中均为最大，说明当超声测量肠套叠包块“同心圆”最大径≥35 mm 时超声引导下水压灌肠成功后复套发生的风险会明显增加。分析原因可能是肠套叠包块“同心圆”最大径反映了套入肠壁水肿增厚程度、套入肠管的层数及是否合并复合套等，上述因素均使“同心圆”最大径增大，并导致灌肠成功后的肠壁仍处于高度水肿状态，蠕动性差，从而增加复套发生的风险。有研究［6］提出当肠套叠的“同心圆”最大径>40 mm时超声引导下水压灌肠成功率会明显减低，建议改变临床治疗方案。本研究结果与之一致。

本研究结果显示，当患儿出现血便及超声检查显示有腹腔积液情况下复套发生的OR值分别为4.20、4.12。血便及腹腔积液可能是患儿肠套叠发生病程较长亦或病程进展较快引起的肠管壁水肿的内渗出和外渗出，此状态下提示肠壁处于高度水肿，超声引导下水压灌肠成功后复套发生的风险亦增加。有学者［7］认为患儿肠套叠症状持续时间与超声引导下水压灌肠的成功率有一定相关性，但笔者认为临床儿科医师获取的患儿肠套叠症状持续时间提供均由家长观察代为提供，具有主观性和不准确性，而患儿出现血便及腹腔积液是肠壁嵌顿时间长的客观判断指标。甚至有研究［8］指出腹腔积液及套入肠管内积液均提示有腹膜炎发生的可能，此时超声引导下水压灌肠成功率低，不应作为首选治疗方案。高频超声检查肠壁无血流信号是另一复套发生的危险因素（OR=3.55），肠套叠肠管嵌顿过紧及患儿肠套叠病程较长时，不仅肠壁静脉回流受阻，动脉也可能发生缺血，此时彩色多普勒难以探及肠管壁的血流信号。提示有肠壁缺血坏死的可能，超声引导下灌肠失败率会增加，应早期采取手术治疗方案［2-3］。

综上所述，超声引导下水压灌肠治疗小儿原发性肠套叠成功后复套发生的危险因素分别为出现血便、肠套叠“同心圆”最大径≥35 mm、腹腔积液及套入肠管壁无血流信号。超声检查可对复套发生的可能性进行有效预测，提示临床对复套发生高危因素的患儿进行密切观察，及时调整临床治疗方案。