消失的肺结节

文/洪暄 编辑/青鸟

肺结节是一种非常常见的胸外科疾病。随着断层扫描技术（CT）的普及，越来越多的早期结节在不经意间被发现。当被发现患有肺结节，特别是无法定性的结节时，人们往往会陷入一种慌乱的情绪中。因为在潜意识中，人们会不自觉地将肺结节与肺癌划上等号。因此，人们无不谈结节而色变，部分患者甚至因为过于担心患上了焦虑症，更有甚者四处求医，寻求激进的治疗方案，这些举措不仅增加了不必要的风险，同时也造成了医疗资源的浪费。

来自江苏的袁先生便是如此。袁先生一年前因冠心病植入了两枚支架，进行了规范的冠心病治疗，胸闷、心悸等症状明显好转，生活质量获得极大的改善。近期，袁先生遵循医嘱复查，在入院筛查中，于右肺下叶发现了一个直径7mm的毛玻璃样结节。起初，袁先生并未在意。在住院期间的偶尔闲聊中，袁先生从病友口中得知了毛玻璃结节的危害，袁先生立刻警觉起来，不断在网络上搜寻相关方面的信息。袁先生越查心里越害怕，他固执地认为自己已经患上了肺癌，辗转各地求医，医生们均给出了中肯的方案，建议随访观察后，再考虑手术治疗。可袁先生此时已如惊弓之鸟，完全听不进医生的建议，最终他前往当初行冠脉介入治疗的上海市东方医院胸外科就诊，坚决要求行手术治疗。万般无奈之下，东方医院胸外科医生决定先行将袁先生收入院进行系统的检查及诊断性抗炎治疗，严格评估后再制定手术方案。神奇的是，经过规范的抗炎治疗后，复查胸部CT再次进行评估时，袁先生的肺结节消失了！那么消失的肺结节去哪了呢？经过科内讨论，最终考虑袁先生的肺结节为炎性结节可能性较大，经过抗感染治疗后自行吸收了。

袁先生的胸部CT，右肺下叶7mm磨玻璃结节

抗炎治疗后复查胸部CT结节消失

现实生活中像袁先生这样的案例不胜枚举。肺结节的组成成分多种多样，可分为疤痕、炎症、良性肿瘤及恶性肿瘤等。临床上，肺结节多以良性为主，恶性肿瘤在肺结节中的占比约为5%。因此，当发现肺结节时，完全没有必要惊慌失措。最有效的措施是前往综合性医院专科就诊，进行系统性的风险评估，并依据医生的建议进行随访。这样既可以使肺结节得到科学的处理，又能更加合理有效地利用医疗资源。

了解了发现肺结节之后应该采取怎样的措施，我们再来谈谈哪类人群发现肺结节时需要引起警惕，以及如何依据影像检查结果对自身情况进行初步的判断。目前，肺结节诊疗较为权威的是美国Fleischner协会发布的肺结节诊疗指南以及2018年发布的中国肺结节诊治专家共识，笔者在下文对这些权威的指南进行了汇总，希望广大肺结节患者可以因地制宜地对自身疾病有系统性的认识。

肺结节恶变的高危因素包括结节的大小和形态、结节的位置、结节多样性、结节生长率、肺气肿和肺纤维化、年龄、性别、家族史、烟草和别的吸入性的致癌物等。发现肺结节时，年龄较年轻，无吸烟史、恶性肿瘤史，结节长度＜6mm，边缘规则，肺结节位置非上叶的患者为低危患者。发现肺结节时，如伴有年龄＞65岁、长期吸烟或被动吸烟史、既往恶性肿瘤病史、结节长度≥6mm、结节边缘不规则、结节位于上叶等危险因素，为高危患者。此时，需要引起重视，应及时前往胸外科或呼吸科门诊就诊，听取专科医生的意见，制定适宜的随访计划，并定期通过胸部CT对肺结节的形态及性状进行动态的观察。

明确了高危因素，便可以通过之后归纳的表格对号入座，对自身状况及随访周期有一个初步的判断。需要注意的是，在所有肺结节中，孤立的实性非钙化结节较其他结节具有更高的恶变倾向，因此这类结节随访时不再区分是否具有高危因素。目前，最新的指南虽对此类结节的随访标准有所放宽，长度小于6mm的磨玻璃结节及部分实性结节患者原则上可不进行常规CT随访，但我们仍建议此类患者进行选择性随访；如初诊时发现结节具有可疑形态或结节位于肺上叶，则建议在初诊后12个月复查胸部CT。长度≥6mm的磨玻璃结节患者，6—12个月需复查CT以确认结节是否还在，建议初诊后6个月及12个月分别进行胸部CT检查；如果结节仍存在但形态无明显变化，之后每两年复查CT，直到5年后为止。而实性结节长度≥6mm的部分患者，需6—12个月复查CT以确认结节是否还在；如果结节没变化且实性成分维持在6mm以内，建议每年复查 CT，持续5年。

采用三维重建技术定位肺结节位置

近年来，肺结节逐渐成为一种常见病，为了合理有效的利用医疗资源、避免过度医疗，无论是权威指南还是临床上的共识都逐步放宽了对肺结节的随访指针。发现肺结节时，可以通过本文对自身的状态进行初步的分析分类，之后与专科医生一起制定合理的随访计划，并及时有效地执行计划。只有如此，我们才能不因肺结节而担忧，也不因肺结节消失而惊奇。肺结节的诊疗归根结底可以总结为一句口诀：“良性不担心，恶性早切除。良恶难分辨，随访是关键。”

成人偶发肺结节管理指南A：实性结节大小＜6mm 6-8mm ＞8mm 建议单发低危 无需常规随访 在6、12个月复查CT，之后18结节类型3个月后复查CT，可选择进一步低危患者＜6mm的结节不需常规随访完善PET/CT或者活检－24个月再复查 CT高危 12个月复查 CT（选择性的） 在6、12个月复查CT，之后18 3个月后复查CT，可选择进一步个别高危患者，其结节形态可疑、完善PET/CT或者活检－24个月再复查 CT位于上叶或两者均符合，需每隔12个月随访多发低危 无需常规随访 在3、6个月复查CT，之后18－在3、6个月复查CT，之后18－以最可疑的结节为准制定方案。24个月再复查 CT 24个月再复查 CT 根据大小和风险调整随访间隔高危 12个月复查 CT（选择性的） 在3、6个月复查CT，之后18－在3、6个月复查CT，之后18－以最可疑的结节为准制定方案。24个月再复查 CT 24个月再复查 CT 根据大小和风险调整随访间隔

B：亚实性结节结节类型考虑切除部分实性 选择性随访 6－12个月复查CT以确认结节是否还在。如大小＜6mm ≥6mm 建议单发磨玻璃 选择性随访 6－12个月复查CT以确认结节是否还在，之对特定＜6mm 的可疑结节，考虑在第 2年、后每两年复查CT，直到 5年为止 第4年随访。如果出现实性成分或结节进展，临床上，部分实性结节在≥6mm前难以定果结节没变化且实性成分维持在＜6mm，应该性，＜6mm的结节常常不需随访。实性成分每年复查CT，复查5年 ≥6mm的持续存在的部分实性结节，应高度可疑肺癌多发3－6个月复查 依据最可疑结节性质，3－6个月复查CT 多发的＜6mm 的纯磨玻璃结节常为良性，但在特点高危患者中应考虑在第2年、第4年进行随访*结节大小是指长轴和短轴的平均值，精确到毫米。