TBI患者去骨瓣降压术后肺部感染的原因分析及护理干预措施

杨柳　施宇岑

【摘  要】创伤性脑损伤（Taumatic Brain Injury，TBI）行去骨瓣降压术术后因多重因素易致患者合并肺部感染，除对症治疗外对症护理也对患者的恢复至关重要，本文结合文献，分析TBI去骨瓣降压术后肺部感染的原因及其主要护理措施，目的是为了提高医护人员对脑外伤术后并发肺部感染的认识和诊治与护理，并做出预防措施。

【关键词】创伤性脑损伤;肺部感染;护理;去骨瓣降压术

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）09-0150-02

创伤性脑损伤（Taumatic Brain Injury TBI）是指由外伤因素如重物撞击引起的脑组织损伤。TBI特别是重型颅脑损伤预后不良，致残率及致死率高，据统计我国由外伤原因引起的患者死亡中50%是TBI人群^[1]。毛瑞等^[2]研究发现TBI术后患者在住院期间发生肺部感染的几率为37.50%。曾莉等指出TBI患者呼吸相关性肺炎的发生率为13.3%^[3]。本文结合文献阐述TBI患者去骨瓣降压术后并发肺部感染的原因及临床治疗与护理措施。

1 呼吸机相关性肺炎及其护理

TBI患者去骨瓣降压术后并发肺部感染的常见原因之一是使用呼吸机大于48小时或更长时间， Augustyn B^[4]发现早期VAP常发生于插管后48至96小时，晚期VAP通常在插管后96小时后发病。其预后与TBI患者的GCS评分和ISS评分有关，GCS评分越低预后越差，ISS评分越高预后越差，考虑的原因是GCS评分越低、ISS评分越高患者的意识越差，自足呼吸功能越差，需要插管的时间越长。VAP的治疗主要以根据细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素抗炎治疗，但较于抗炎治疗，护理的干预是预防和治疗VAP的关键。

1.1洗手

洗手能有效减少VAP的发生^[5]，因此，护士在与病人接触之前和之后，应进行手消毒。同样，护理操作或巡查患者的时候护士戴手套也是预防VAP的一个重要的步骤。

1.2吸痰

按需吸痰能减少口咽和胃肠道细菌定植。常用的盐水灌洗并不能液化分泌物，反而减少了到达肺部的氧量，增加了患者的血压、心率和颅内压，同时将细菌从气管代入了下呼吸道，增加了VAP的发生率。为降低分泌物的粘度，可行呼吸机回路加湿，适当的雾化吸入是必要的。

1.3呼吸机回路的更换

随着气管插管的时间延长和气管导管周围分泌物的增加，呼吸机回路易细菌定植，从而使得患者发生VAP的风险增加， Tablan OC^[6]认为呼吸机回路的更换只在明显污染的情况下进行，在更换呼吸机回路或插管处清洗前要吸痰。

1.4体位

抬高床頭30°～45°，TBI去骨瓣降压术后患者因长期卧床、麻醉的影响、意识低下等易发生误吸，误吸是导致肺部感染的一个关键因素，抬高床头是治疗和预防VAP的重要手段，也是提高患者血氧饱和的重要方式。

1.5口腔护理

刘淑贞等认为而高质量的口腔护理可降低VAP的发生率^[7]，应用抽吸式牙刷进行口腔护理比传统的口腔护理法可以提高患者的口腔清洁度，因抽吸式牙刷不仅可以刷牙而且可以冲洗口腔。

2 坠积性肺炎及其护理

TBI去骨瓣降压术后的患者因身体各部分机能的下降与免疫能力的降低及肺长期血液回流慢、处于充血状态，一旦病原微生物侵及呼吸道或肺部则大量繁殖，最终导致坠积性肺炎^[8]。相较于抗炎治疗有效的护理干预可促使患者早日康复，降低治疗费用^[9]。针对坠积性肺炎的主要护理干预措施包括预防呼吸道感染、翻身拍背、雾化吸痰等^[10]，具体措施如下。

2.1预防呼吸道感染

保持患者口腔清洁，对于昏迷患者或口插管、鼻插管及气管插管者，应由经过专业培训过的护士进行规范的口腔护理。国外研究显示，口腔清洁度的提高对气管插管及各类昏迷危重患者的病情恢复及并发症发病率的降低起到了不可言喻的作用。

2.2适宜运动

长期卧床休息的患者血流速度缓慢，无法及时的清除体内的有害物质，同时白细胞、T淋巴细胞等亦无法快速的清除病灶，适宜运动还可预防血栓的形成。

2.3翻身拍背

取坐位或侧卧位，每次间隔2小时，每次约3分钟，自外向内，自上到下，有节奏的扣拍背部，同时嘱托患者深吸气后咳嗽、咳痰，无法自足咳嗽、咳痰者扣拍背后做吸痰处理，病情严重或血氧饱和度低的患者，翻身拍背或吸痰的次数可视情况增加。

2.4呼吸功能的锻炼

呼吸功能的锻炼是为提高患者的腹肌力量，促使气道内的痰有效排出，主要适用于GCS评分高的TBI患者，方法有缩唇呼吸、腹式呼吸和吹气球^[11]。

2.5湿化气道

痰液粘稠而不宜咳出是坠积性肺炎形成的前提条件，亦是吸痰加重损伤患者气道的危险因素，故临床护士要多手段的预防患者的气道干燥，可加湿呼吸机回路或吸氧回路及雾化吸氧，雾化后还要帮助患者吸痰、扣背，这样痰液更易排出^[24]。

3 免疫力低下及其护理

TBI去骨瓣降压术的患者因多重因素如创伤、麻醉和镇静剂的使用、长期的卧床等会导致患者免疫力低下^[25]。采用鼻饲法进行营养支持纠正低蛋白血症和补充ATP可提高患者的免疫力。患者免疫力的提高还包括功能锻炼，促进肺腔内的血流动力，提高呼吸道上皮细胞的活力^[23]。

4 小结

正确的分析TBI患者去骨瓣降压术后肺部感染的原因才可精准的予以治疗和个性化的护理，并做好病情恶化预防措施。具体的治疗与护理根据病情变化而定。护理人员要提高对疾病的预见性，积极采取有效的护理，去除使病情加重的因素，是TBI去骨瓣降压术后合并肺部感染的救治与康复的关键。

参考文献

[1]  Davanzo J R，Sieg E P，Timmons S D. Management of Traumatic Brain Injury[J]. Surg Clin North Am， 2017， 97（6）： 1237-1253.

[2]  毛瑞，董乐，杨美娟，等. 颅脑外伤患者术后肺部感染危险因素及病原菌药敏情况研究[J]. 中华医院感染学杂志， 2017（6）： 1289-1292.

[3]  曾莉，守丹. 集束化护理干预对ICU重型颅脑损伤机械通气患者呼吸机相关性肺炎的治疗效果[J]. 实用临床医药杂志， 2017（14）： 23-26.

[4]  Augustyn B. Ventilator-associated pneumonia： risk factors and prevention[J]. Crit Care Nurse， 2007， 27（4）： 32-36， 38-39， 40.

[5]  Sedwick M B，Lance-Smith M，Reeder S J，et al. Using evidence-based practice to prevent ventilator-associated pneumonia[J]. Crit Care Nurse， 2012， 32（4）： 41-51.

[6]  Tablan O C，Anderson L J，Besser R，et al. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia， 2003： recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J]. MMWR Recomm Rep， 2004， 53（RR-3）： 1-36.

[7]  刘淑贞，闫小红. 个性化口腔护理在ICU气管插管机械通气中的应用[J]. 河南医学研究， 2018（1）： 167-168.

[8]  颜李丽，符芳玲. 术后综合护理对颅脑损伤患者坠积性肺炎及预后的影响[J]. 实用临床医药杂志， 2016（16）： 102-105.

[9]  刘霞. 预防性护理干预对长期卧床患者坠积性肺炎发生的影响[J]. 实用临床医药杂志， 2016（18）： 32-34， 38.

[10]  魯爱敏. 预防性护理干预对长期卧床患者坠积性肺炎发生的影响分析[J]. 实用临床护理学电子杂志， 2017（19）： 122， 129.

[11]  李伟玲，丁倩倩，罗小梅，等. 强化肺部功能锻炼法在预防胸脊髓损伤并截瘫患者肺部感染的应用研究[J]. 中华医院感染学杂志， 2018（15）： 2389-2393.