增强村居医疗卫生服务能力

刘仰刚

中共中央、国务院2015年11月印发的《关于打赢脱贫攻坚战的决定》明确要求：“实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、因病返贫。”《江苏省乡村振兴战略实施规划（2018—2022年）》明确提出，要实施健康乡村建设，合理规划布局乡村卫生机构，加快乡村卫生机构提档升级，推动优质医疗卫生资源下沉。村卫生室是农村三级医疗卫生服务网的“网底”，在全民健康体系中具有基础性作用。提升村居医疗卫生服务能力，是保障基本医疗卫生服务公平的关键措施，也是解决“两不愁三保障”中“基本医疗”的一个关键步骤。近年来，宿迁市积极探索医疗卫生体制改革，村居卫生机构条件得到极大改善，医疗卫生水平与服务能力稳步提升。

一、江苏村居卫生机构建设存在的问题及原因分析

近年来，国家和省级层面高度重视村卫生室和乡村医生队伍建设，并相继出台一系列政策性文件，极大促进了村卫生室和乡村医生队伍建设。2011年至今，江苏省相继出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的实施意见》《关于进一步加强乡村医生队伍建设创新基层卫生人才培养使用机制的实施意见》，通过推进乡村一体化管理、开展省级示范村卫生室建设、提高乡村医生收入和养老待遇、实施基层卫生人才提升行动等措施，极大提升了全省村级卫生服务能力。但从全省面上看，村级卫生服务能力提升仍比较缓慢，农村居民在村卫生室看病就医问题反映还比较多，村医工作压力增大，队伍建设滞后，各地也屡有村医上访事件发生，成为影响乡村社会稳定的因素之一。

村医队伍不稳定，存在感、使命感、认同感不强。截至2018年底，江苏省共设立了15311个村卫生室，在岗乡村医生4.36万人，平均每个村卫生室不到3人。人员流失问题较为严重，2018年全省在岗村医总数已从2013年的5.4万人下降到4.36万人，年均减幅近6%。村医岗位对年轻人吸引力不强。在全省在岗村医中，年龄超过45岁的占50%以上，超龄（男60岁、女55岁）仍在岗的占10%左右。

出现上述问题的主要原因在于，村医身份困窘，待遇保障较差。村医身份属于历史遗留问题，既非事业编制也非企业身份的问题一直未能得到彻底解决。在待遇保障方面，各地制定的在岗村医待遇政策各不相同，缺乏统一的制度保证和动态增长机制。相关调查数据显示，苏北、苏中地区一半左右乡村医生收入较以往有所下降。苏北地区年平均工资在3万—5万元，苏中地区年平均工资在4万—6万元，苏南地区年平均工资在5万—8万元，村医与农村其他同类人员相比差距很大。而且村医是全天候工作，没有其他收入来源，与他们承担的工作职责不相适应。在养老保险待遇方面，全省43628名乡村医生中只有898人参加机关事业单位养老保险（占比2.1%），尚有1521人未参加任何形式的养老保险（占比3.5%），1066人参加城乡居民养老保险（占比2.4%），其余均参加城镇企业职工养老保险（占比92%）。在岗乡村医生工作30年以上并已退出村卫生室的老年乡村医生，平均补助标准仅为638.67元/月。

村卫生室服务水平总体不高，基层群众获得感不强。村医素质整体偏低，专业职称比例不合理。调研中发现，全省村医在学历方面，初中及以下学历占比约5%，中专、高中学历占比约75%，大专及以上学历占比约20%。在职称方面，执业助理（执业护士）医师及以上占比约25%，绝大多数村医只是乡镇执业助理职称。2018年，全省村卫生室年诊疗量为8954.02万人次，平均每个村卫生室年诊疗量5848人次，日门诊量仅16人次左右，未及乡、村两级门诊量的一半。村级一般诊疗服务萎缩，有的村卫生室连普通的清创缝合都无法开展，能够开展的医疗项目也大幅减少。

出现上述问题的原因在于：一是村医工作压力大，学习进修时间被压缩。近年来，乡村基本公共卫生服务项目大幅增加，家庭医生签约服务内容和要求逐步提高。但与之相对的是，村医数量不增反减，工作负荷较重，正常的休息、轮岗和进修得不到保证。二是村医工作积极性不高。各地出台的工资待遇与职称、学历等个人要素关系不密切，职称晋升和学历提升并不能给村医带来实实在在的收入。三是医保政策实施限制了村居卫生机构相关诊疗项目的开展。随着基药制度的全面实施与医疗服务定价的调整，村医开展医疗服务的绩效额度和空间余地越来越小。调研中很多村医表示，对于一些较大、较急的疾病，基本上碰到就会立即转诊。村居医疗机构服务范围小，导致基层群众获得感不强。

村居医疗机构建设滞后，影响了基本医疗卫生服务效果。截至2018年底，全省尚有4%的村卫生室建筑面积低于80平方米，13%的村卫生室产权不是公有产权，部分村卫生室为村医自筹资金建设。全省村卫生室在服务设施、设备配备信息化建设等方面，与群众需求不相适应。不少村卫生室服务设施简陋，硬件支撑不到位，特别是一些经济薄弱地区的差距更为明显。随着农房改善工程和乡村振兴战略的实施，农村居民集中居住进程加快，村卫生室的科学规划布局未能跟上，村级卫生服务辐射不足，村卫生室不能发挥应有作用，基层群众得不到便捷有效的医疗卫生服务。

出现上述问题的原因在于，各地政府对于村卫生室建设的重要意义认识不到位，村卫生室建设没有得到应有重视。调研中发现，部分已建好的标准化村卫生室被党群活动中心等挤占，很多农村居民集中居住区未能在建設之初统筹考虑村卫生室用房。由于缺乏及时规划和建设，有的村卫生室布局不合理，就诊秩序混乱。社区卫生服务中心因为地处城区，用地更显捉襟见肘。调研中还发现，村卫生室缺乏有效规划。有的集中居住区已达到2万人口，但只设有一个村卫生室。有的村落已搬迁，但仍有少数居民居住，村卫生室服务无法辐射。村卫生室日常运行未建立保障机制，水电费、信息联网费、房屋修缮、设备维修、医疗风险金、处方票据低值易耗品等相关经费，未能足额及时到位。

二、宿迁市提升村居卫生机构能力的实践总结

自2012年以来，宿迁市全力实施“二次医改”，将村居卫生机构全部收归政府管理。该市大力实施村居卫生机构标准化建设，对村居卫生机构进行精简整合。市政府多次出台文件明确村医待遇保障，村居卫生机构硬件条件得到极大改善，机构服务能力稳步提升。目前宿迁市已建成基层医疗卫生信息系统，涵盖远程诊疗、健康档案、慢病管理、电子病历、公共卫生业务监督等功能模块，实现了基层卫生信息系统与市县区域卫生信息平台的互联互通。村卫生室运行经费和在岗村医五险缴纳由县财政保障，每个村卫生室运行经费年均达到1.5万元。

加强机构建设，改善工作环境。2013—2015年，宿迁市启动了村居卫生机构标准化建设。全市先后投入3亿多元，完成1310个村卫生室、112个社区卫生服务站标准化建设，实现了村居卫生机构全覆盖，60个村卫生室被原省卫计委命名为“江苏省示范村卫生室”。2017年开始，市政府连续两年实施村居卫生机构提升工程建设，并将其纳入市政府为民办实事项目。先后完成820个重点村居卫生机构的二次提升，并在省示范村卫生室标准基础上，增加了家庭医生工作站、爱心小屋、小厨房、淋浴室、医疗废弃物处置通道等功能区间，为值班村医、就医群众的饮食加热、淋浴等提供便利。通过规范医疗废弃物处置，打造温馨、体贴、安全的就医环境，有效提升了村居卫生机构的良好形象。目前，宿迁全市已建成297个省示范村卫生室，占比达21%。

完善薪酬机制，加强待遇保障。2017年，宿迁市出台了《关于加强乡村医生待遇保障意见的通知》，明确乡村医生待遇的构成、标准以及考核方式。在职在岗村医工资由基础工资、个人要素、绩效待遇三部分组成。按照文件要求，全市村医目前执行基础工资1700元/月，月平均工资不低于3700元，最高的县（区）月平均工资达到4150元。根据个人岗位、工龄、学历、执业资质、职称、职务等要素确定基础工资数额，并按月发放。绩效工资则由乡镇（街道）卫计中心每季度对乡村医生提供的基本医疗和公共卫生服务情况、群众满意度等进行评价考核，考核结果报县主管部门复核，作为绩效待遇发放依据。在岗村医的养老、医疗、大病、失业、工伤和计划生育保险，繳费基数和比例按照人社部门有关规定执行。合理的工资构成体系和稳定的增长机制，大大激发了村医提升职称、学历和自身业务素质的积极性。

强化职业培训，提升职业素养。宿迁市卫健委根据计划，每年对村医安排不同的培训内容。该市2018年启动了村居卫生机构提质工程，对近2000名村医进行常见病诊疗培训，对约2200名村医进行初级急救知识培训，并分别在市卫校、市第一人民医院进行了大班化和小班化培训;对33名有中医基础的村医，委托市中医院进行为期3个月的包括中医基础理论、针灸学、推拿学等方面的业务培训。2019年，市政府将乡村医生培训列入为民办实事项目，市、县两级财政拨付专项资金近500万元，对全市5215名村医进行全员培训，培训分为临床、护理、基本公共卫生等类别。在强化在职教育的同时，该市还积极开展本地化全科医生定向培养。2017年起，宿迁市组织开展了中专层次全科医生定向培养工作，由宿迁市卫校与各县（区）卫生主管部门签订培养协议，招收初中起点四年制和高中起点三年制中专层次农村医学专业学生，强化全科医学教育和见习实习，毕业后按协议约定安排到基层医疗卫生岗位。

严格奖惩制度，保障规范运行。原宿迁市卫计委出台了《村居卫生服务机构建设与管理导则》，定期组织暗访并制成专题片在全市会议上播放。各县（区）出台一系列村居卫生机构规范管理制度和绩效考核方案，狠抓村居卫生机构管理，严肃查处违纪违规人员。2012年以来，全市已累计查处170余人次，并分别给予诫勉谈话、罚款、待岗、辞退等不同处理，进一步强化机构、人员、业务、药械、财务、绩效“六统一”管理。在严格监管的同时，宿迁市还通过“大美村医”评选和以奖代补（十佳村居卫生机构评选，每家奖励1万元）等活动，对优秀村医和村居卫生机构进行表彰奖励。

上述措施的实施，使宿迁市村级医疗卫生服务能力快速提升，群众获得感显著提升。一是村医队伍建设日趋稳定。随着村医待遇和保障水平的稳步提升，初中毕业生报考市卫校中专层次农村医学专业的积极性和村医招聘的吸引力明显增强，离岗村医上访事件数量不断下降。2019年上半年全市计划招聘村医276人，共有1117人报考，报考人员中大专以上学历的占比达82%。二是基本医疗服务的群众认可度明显增强。村居卫生机构内执业助理及以上职称人员占比提升7个百分点，目前村居卫生机构年诊疗量保持在1200万人次左右，每个村居卫生机构日门诊量超过23人次，占乡、村两级门诊总量的50%以上。三是基本公共卫生服务质量稳步提高。在14类55项服务中，40%的工作量由村居卫生机构有效实施。家庭医生签约服务除“免费包”外，还有六类“个性包”供居民选择，低收入人口个人负担部分较其他人群更低。四是基本药物制度成效明显。村居医疗机构使用的基本药物全部从省招标平台采购，用药质量得到有效保障。目前，允许配备使用不超过20%非基本药物，门诊次均费用与以前相比下降近60%。

三、增强全省村居医疗卫生服务能力的对策建议

村卫生室作为基本医疗服务的重要提供方，理应受到各级政府高度重视。村医作为具体服务的提供者，也理应享受更好的待遇保障。广大居住在农村地区的居民特别是留守老人、儿童等，理应享受到有效的基本医疗卫生服务。结合宿迁市村居医疗卫生服务相关实践，对提升全省村居卫生服务能力提出如下建议：

规划布局科学化。建议省级层面出台政策性文件，提升村居卫生机构在农村公共设施建设中的地位。各地应按照实际服务人口重新规划建设村居卫生机构，提高基本医疗服务的覆盖面和规范性。与居民集中居住区同时规划、同时立项、同时建设、同时运行，并按照实际服务人口合理设计村居卫生机构面积。建议服务人口≤5000人的，面积不低于220平方米;服务人口在5000—10000人之间的，面积不低于260平方米;服务人口≥1万人的，面积不低于300平方米或设置两个以上的村卫生室。

硬件设施标准化。建议以政府文件形式明确村居卫生机构用地，并由当地政府免费提供，不得随意挤占、挪用。按照标准化村卫生室建设要求，设置各功能分区并配备软硬设施设备，所需经费由本地财政保障。实现全省标准化村卫生室建设全覆盖，并由省财政安排专项经费对创建省示范村卫生室进行奖补，补助资金可用于机构建设、设备配备等。省级层面应统筹规划村居医疗卫生信息化建设，解决村卫生室信息化落后问题。

薪酬待遇制度化。建议省政府出台文件划定村医工资待遇保障基准线，明确工资组成部分，建立在职村医工资动态增长机制，使得村医工资增长与全省经济社会发展水平相适应，同时提高离岗村医待遇计算标准。强化村医在职期间进修、培养，落实医疗责任保险制度，鼓励村医参加在职学历教育，提升其职称水平和工作能力。通过大力宣传和表彰典型，对长期奋战在基层卫生战线的村医在使用政府公共设施等方面给予优惠政策，提升村医的职业荣誉感。

人才队伍本土化。调研中发现，村医队伍的主要力量仍是本地人员，非本地人员基本上无法长期在当地农村一线工作，而且很难吸引到大专、本科以上卫生人才。建议将中专学历农村医学专业培养作为村医培养的主要方向，由省级层面出台政策，支持各地政府依托本地医疗卫生院校开展村医定点培养，对学生和学校进行奖补，包括免收学杂费、补助生活费等，并对毕业后的岗位和待遇进行明确和保障，以吸引初中、高中毕业生报考医疗卫生院校农村医学专业，为村医队伍补充源源不断的新鲜血液。

运行保障规范化。继续推行乡村一体化，推动优质医疗资源下沉。提高村级医疗服务一般诊疗费用标准，放宽基本药物目录使用范围，调整基药补助比例，对具备乡镇执业助理医师以上资质的村医放宽基本药物目录使用范围。提高基层服务价格，出台医保优惠政策将基本公共卫生和家庭医生签约资金向村级倾斜，提高个性服务包的种类和价格。明确村居卫生机构运行经费标准，并实行合理动态调整。此外，建议各级政府划拨专项经费支持村居卫生机构开展实用性基层卫生课题研究，探索基层疾病群防群治工作模式和体制机制。

（作者系宿迁市卫生健康委员会党组书记、主任）

责任编辑：刘志刚