吸入抗生素治疗肺部感染

刘建文

【中图分类号】R47      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）09-0073-01

近几年，临床关于抗生素使用比较普遍，虽然一段时间成为降低肺部感染病死率主要方式，但因为病原体不断变迁，加上易感人群整体结构变化，抗生素治疗缺少科学性，病原学的诊断难度较大等原因，导致肺部感染患病率持续上升，同时具有较高病死率，属于患者死亡主要原因。在抗生素治疗时，传统是以给药方式进行，如口服、静脉注射，受药物理化性质等影响，感染部位通常无法得到有效治疗，最终造成治疗效果下降。而吸入抗生素治疗效果理想，可以直达病灶，具有起效时间快特点，以降低药物首过效应，景观药物剂量偏低，但肺内药物浓度比静脉给药高，同时可以降低不良反应。

1 吸入裝置和药代动力学

1.1 吸入装置

在进行吸入药物治疗时，药物剂型包含气雾剂和喷雾剂等，其中气雾剂是以药物固体与液体以抛射剂等形式驱动，呈现雾状微粒状。目前，选择MDI（压力定量气雾剂）治疗时会存在明显问题，例如：抛射剂包含毒性会导致支气管的收缩和心律不齐等病症;对于混悬液体积和药物量，极易因为计量阀与吸入器的喷管大小影响，最高剂量1毫克，如果药物剂量较大并不适合MDI。另外，喷雾剂也可以称作雾化剂，是将压缩空气和氧气作为重要能源，喷雾原理和气雾剂相同，利用压缩气体方式产生压力，但存在使用后压缩气体伴随容物喷出不断减少的缺点，导致容器内压持续下降，易造成喷射雾滴大小、剂量无法控制，不适合应用剂量要求较高药物。现阶段，粉雾剂属于持续发展新形势，可以更好弥补MDI和喷雾剂存在缺点，避免发生环境污染。与此同时，粉雾剂吸收效率较高，不会因为微生物受到污染，不会出现协同困难，比较适合应用在儿童，以提升生物使用度。由于药物微粒会对肺内药物沉降率造成直接影响，即直径为1-5?m微粒可以沉积于肺内，以此为标准，小微粒会沉积于肺泡，部分较大微粒会沉积于小气管中，超过5?m微粒主要沉积于咽喉部，使其逐渐被吞咽，低于1?m微粒无法黏附在呼吸道会被呼出，导致吸入剂量减少。

1.2 药代动力学

调查研究显示，肺部内吸入剂沉积率达到10%，其它沉积于咽部吞咽，也可能滞留于雾化器内、释放环境内。肺内抗生素主要是利用纤毛运动与咳嗽等形式代谢排出，药物分子量与疏水性等化学性质会对药物吸收率造成直接影响。吸入抗生素治疗后，患者痰浓度会变异很大，不仅表现为药物自身差异，而且还表现为取样方面不同，缺少标准检测指标，均会导致此种情况。

2 不良反应

（1）出现潜在耐药菌株。长时间进行吸入抗生素治疗后，可能会出现潜在耐药菌株，属于当前比较关心话题。如果发生多重耐药菌株，通常认为和不同途径给药治疗肺部感染相关。持续进行妥布霉素吸入治疗会产生铜绿假单胞菌，经过观察研究可知，虽然MIC90已经转为32?g/ml，但其仍然具有抗菌效果。另外，部分认为虽然妥布霉素MIC维持在16-64?g/ml范围，但总结FEV1上升百分比发现，其和妥布霉素MIC低于8?g/ml相似。通常情况，妥布霉素按照MIC的8-16?g/ml标准，可以实现患者耐药、敏感准确判断，不会影响患者治疗效果。另外，借助雾化器吸入抗生素时，抗生素会散播在局部环境，以静脉、口服方式服用不会出现此种情况。局部环境下，抗生素蓄积和吸入剂量密切相关。

（2）全身反应。在肺部感染患者治疗时，吸入抗生素治疗效果显著，其安全性属于当前关注重点，在反复和随机对照后发现，患者进行吸入抗生素治疗期间，未出现全身不良反应，会伴有可是与胸闷等症状，是因为静脉选择抗生素吸入治疗，制剂包含抗氧化剂与防腐剂等，极易导致患者支气管痉挛。结合临床研究显示，选择不包含防腐剂抗生素溶剂，可以降低肺部刺激影响。

（3）提升全身感染易感性。肺部感染患者采取吸入抗生素治疗时，虽然可以保证肺部药物浓度较高，但吸收入血剂量偏低，如果患者发生菌血症，会影响病情控制，要求医务人员加大适应证观察力度，以提高患者治疗效果。

3 吸入抗生素的肺部感染治疗

在肺部感染患者进行吸入抗生素治疗时，比较常见药物包括：氨基糖甙类与万古霉素、多粘菌素等，可以直接作用与漫步感染，例如：CF缓解期或支气管扩张等，在其他疾病治疗中，例如：肺部移植感染治疗等，均属于当前重点研究内容。

3.1 肺囊性纤维化

在CF稳定期，妥布霉素吸入性治疗效果显著，部分调查研究发现，以妥布霉素吸入治疗后，患者的肺功能随之明显改善，同时可以缩短患者住院时间，降低静脉给药。可见，采取妥布霉素吸入治疗效果理想，可以对肺功能予以有效保护，避免出现恶化可能性。

3.2 机械通气相关性肺炎

在机械通气治疗期间，发生呼吸机相关性肺炎剂量较高，属于比较常见并发症。近几年，在重症监护与机械通气等技术持续发展下，选择机械通气治疗患者逐渐增多，致使机械通气相关性肺炎发病率逐年上升。调查显示，铜绿假单胞菌的耐药性较高，且耐药谱广，主要表现在多重耐药，使耐药谱持续增加，逐渐成为降低患者治疗效果重要原因。最近许多研究者将吸入抗生素治疗作为研究重点，综合评估其在机械通气相关性肺炎中治疗效果，虽然取得较为理想成绩，但是因为研究方法差异、样本量偏少，使其结论存在差异性。另外，利用头孢他啶吸入治疗方式预防肺炎，虽然不会影响肺炎发病率与抗生素使用剂量，但可以缩短患者ICU治疗时间。

3.3 支气管扩张症

对于此类患者来讲，缓解期发生感染率达到68%左右，部分学者尝试利用吸入抗生素方式治疗。以部分样本为研究重点，当患者选取300毫克妥布霉素进行吸入治疗，持续时间超过12周后，患者临床症状均得到明显改善，且具有较高生活质量，病菌消除率为2.2%。其他研究显示，采取妥布霉素吸入治疗，如果暂停药物治疗，铜绿假单胞菌会重新出现，虽然无相关证据代表肺功能发生变化，但可以表明病菌根除和症状改善存在直接联系。

由此可见，在肺部感染患者治疗中，吸入抗生素治疗效果显著，属于新型给药方式，虽然仍然存在问题，但结合近几年研究发现，此种给药形式具有较强优越性，要求临床加大研究力度，不断改进吸入装置，完善药物剂型，以促进吸入抗生素治疗顺利进行，从而提升患者治疗效果。