升结肠腺癌面部皮肤转移1例

吴晓瑜， 许敏鸿， 马贵涛， 潘健楷

(汕头市皮肤性病防治院皮肤科，广东 汕头 515041)

1 临床资料

患者男，72岁,因左面颊部结节4月余，于2019年7月7日至我院门诊就诊。患者4月余前无明显诱因左面颊部出现一绿豆大小的红色丘疹，不痛不痒，起初未予重视，皮损渐增大，多次在私人诊所就诊，外搽多种中草药膏(具体不详)无效。后至外院普外科就诊，考虑为“皮脂腺囊肿合并感染”，给予头孢呋辛抗炎治疗后皮疹进行性增大，2个月内增大至乒乓球大小，表面轻微糜烂、渗液，并于其旁出现新发红色结节。

既往史：有糖尿病史10余年。2年余前曾因“反复腹痛、黑便、大便不成形2月”至外院就诊，行胸腹部CT平扫加增强示回盲区肠癌，累及回盲部、盲肠及部分升结肠，病变肠旁、回结肠系膜多枚肿大淋巴结，提示转移，双肺多个转移瘤，诊断为升结肠癌伴双肺多发转移。全麻下行右半结肠切除术及术后化疗，术后病理提示结肠高分化腺癌，Ⅰ级，伴较多淋巴细胞浸润，浸润肠壁全层至周围脂肪组织，分期：T3N2。免疫组化：Ki-67约40%肿瘤细胞(+)、MLH1(+)、M5H2(+)、M5H6(+)、PM52(+)、CDX-2(+)、MER2(+)、CK7(-)、CK20(+)、CEA(+)。术后恢复良好，定期随诊。

体格检查：一般情况良好，系统检查均正常。皮肤科检查(图1)：左面颊部可见一皮肤隆起肿物，近球形红色结节性增生，大小约3.5 cm×3.0 cm，表面轻微糜烂、渗液、渗血，部分覆黑色痂皮，按压坚硬，无波动感，无触痛，旁边可见一红色指状突起的结节，大小约1.0 cm×0.5 cm，坚硬，表面光滑，无触痛。皮损组织病理检查：真皮纤维组织增生，弥散淋巴样细胞浸润，下部可见不明来源细胞团块，灶性坏死(图2A)，残留细胞有异型性改变(图2B)。结合临床及既往史，诊断考虑：面部皮肤转移癌(性质待查)，建议患者转肿瘤专科治疗。

图1 患者左面颊结节性增生，糜烂、渗血，覆黑色痂皮，相邻一小结节，坚硬，表面光滑

随访：患者转至外院头颈外科，再行免疫组化检查：CK(++)、CK5/6(-)、CK7(-)、TTF1(-)、P63(-)、SYN(-)、CgA(-)、CD6(-)、VILLIN(++)(图3)、CDX-2(-)。诊断：升结肠腺癌面部皮肤转移。行左面部恶性肿瘤广泛切除+颈面瓣转移修复术，术后一般情况可，手术切口愈合佳，继续随访中。

图2 皮损组织病理：真皮下部见异型细胞团块，灶性坏死(HE，2A:40×；2B:100×) 图3 免疫组化：VILLIN(++)

2 讨论

皮肤转移癌罕见，典型皮损为坚实、无痛、可活动的红色丘疹，增大成结节，可发生溃疡。黑色素瘤、头颈部肿瘤、肺癌和结肠癌是最常转移到皮肤的恶性肿瘤[1]。大肠腺癌皮肤转移一般发生在原发肿瘤切除后2 年内，经常同时出现肝、腹膜和肺部转移[2]。皮肤转移癌通常位于原发癌邻近部位，结直肠癌皮肤转移最常见部位为腹部皮肤，肿瘤易从腹部手术切口处长出，极少转移至下肢、脸部和背部[3]。其病理学特点常与原发恶性肿瘤相似，但不完全相同[1]。

男性最常发生皮肤转移的原发癌是结肠癌，本例患者为老年男性，皮肤转移癌发生于术后2年，且之前已发生肺部转移，皮损形态及发展规律亦典型，为丘疹逐渐增大成结节，并且发生破溃、渗血，与既往病例报道一致。不同之处在于本例患者腹部伤口愈合好，未见异常增生，皮疹却出现在远处皮肤面部，以致临床容易误诊。本院初次病理活检示真皮下部可见癌细胞团块，但腺癌特征不明显，未能确定肿瘤细胞的来源及类型。外院免疫组化检查结果示CK(++)、CK5/6(-)、CK7(-)、TTF1(-)、P63(-)、SYN(-)、CgA(-)、CD6(-)、VILLIN(++)、CDX-2(-)。其中CK是上皮细胞及其肿瘤的特异性标记，VILLIN是结肠腺癌细胞分化成熟状态的重要指标，参与结肠癌的发生、发展[4]。结合患者既往病史及肿瘤转移史，诊断：升结肠腺癌面部皮肤转移。

恶性肿瘤转移主要通过直接蔓延、血行转移、淋巴转移、种植转移等途径进行。本例患者2年前已发生血行及淋巴转移，有双肺多个转移瘤及多枚淋巴转移，此次再次发生远处皮肤面部转移，考虑其发生机制可能为肿瘤细胞脱落后进入皮肤血管及淋巴管中，形成癌栓[5]，且本例患者年龄大，有多年糖尿病史，当皮肤免疫监视功能降低时，免疫活性细胞不能将其及时清除，肿瘤细胞在皮肤血管、淋巴管、皮肤组织中继续分裂、增生、播散，通过阻塞血液、淋巴循环及释放相关细胞因子等机制出现相应的皮肤病变。患者面部先后出现2个大小不等的卫星病灶，较为少见。

综上，建议有恶性肿瘤病史的患者，3年随访期内，如皮肤出现1个或多个增生迅速的丘疹或结节，即使按指南规范完成化疗，也应警惕皮肤转移癌可能，必要时行皮肤组织病理学及免疫组化检查以明确。