糖尿病的实验室诊断管理专家共识

中国医师协会检验医师分会慢病管理检验医学专家委员会

随着生活方式的改变与人口老龄化的进展，糖尿病在我国已经成为一种常见病。2013年我国糖尿病患病率高达10.4%，且仍在逐年上升。实验室诊断指标是糖尿病诊断与管理的重要参考依据。为了规范糖尿病相关的实验室诊断流程，中国医师协会检验医师分会慢病管理检验医学专家委员会自2015年主办“糖尿病的实验室诊断管理专家共识会议”，并首次启动“糖尿病的实验室诊断管理专家共识”的制订工作。

国际上先后发表了多个有关糖尿病诊断与管理的重要共识，如《糖尿病综合治疗计划的临床实践医学指南》[美国内分泌医师协会(AACE)与美国内分泌学会(ACE)2015]、《2型糖尿病综合管理方案共识声明》(AACE与ACE 2016)、《糖尿病综合治疗计划的临床实践医学指南》(AACE与ACE 2018)；随后国内也制定了相关共识，如《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》等。然而目前国内已有的糖尿病相关的专家共识主要关注糖尿病并发症的管理[1-5]和血糖波动管理[6]、饮食干预[7]及预防与治疗建议[8]，尚缺乏关于糖尿病实验室诊断管理的相关指导意见。糖尿病的相关检测指标在糖尿病的诊断、监测与治疗管理方面的应用与解读，方法学选择与影响因素等，对于临床综合评价有着重要价值[9]。为加强临床与检验的沟通，促进对糖尿病相关检测指标正确、全面的解读，中国医师协会检验医师分会慢病管理检验医学专家委员会举行了相应的研讨会，并借鉴学习了国内外相关共识，结合我国国情，制订了糖尿病的实验室诊断管理专家共识。

本共识对证据质量和推荐强度的评估采用GRADE(grading of recommendations assessment，development，and evaluation)系统评估证据质量(quality of evidence)和推荐强度(strength of recommendation)。证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4级，推荐强度分为强推荐(获益显著大于风险，或反之)和条件推荐(获益大于风险，或反之)2级。证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐。

对共识相关陈述采用电子投票的方式计算共识水平。

本共识着重实验室检测项目在糖尿病实验室诊断管理中的临床应用指导，主要分为3个部分：(1)糖尿病的风险识别与早期筛查；(2)糖尿病的实验室诊断；(3)糖尿病治疗目标控制及并发症管理。

1 糖尿病的风险识别与早期筛查

糖尿病是一种常见的慢性病，其患病过程是一个循序渐进的过程，如果能够识别糖尿病患病之前的危险状态(称“高危状态”)，并尽早进行包括生活行为在内的干预，便可以降低这部分人群患病的可能性。

关于2型糖尿病(T2DM)的风险评估，国内外已经有很多研究，很多风险评估方法都具有较强的可靠性。根据流行病学的研究工作，与T2DM发病相关的危险因素已经比较明朗,见表1。

表1T2DM的危险因素[10-16]

国外已经有多种T2DM的风险评估方法，包括简易检查表、风险评分模型等。风险评分模型有芬兰风险评分(Finnish Risk Score)、丹麦糖尿病风险评分(Danish Diabetes Risk Score)、剑桥风险评分(Cambridge Risk Score)、泰国风险评分(Thailand Risk Score)、西班牙糖尿病风险评分(Spanish Diabetes Risk Score)等。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》给出了中国糖尿病风险评估表，见表2。近年国内也有一些研究机构在寻找符合我国国情的T2DM风险评估方法，获得了较好的实验结果。Luo等[10]提出的糖尿病风险评估模型对于糖尿病患病以及高危人群筛查都具有很高的准确率。该方法主要是根据个体的家族遗传史、收缩压、舒张压、胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖和体质指数(BMI)这几个比较容易采集的体检指标，通过训练得到的风险评估模型对其糖尿病患病风险进行评估，评估结果包括无风险、低风险、中风险和高风险[10]。此外，根据以上糖尿病风险评估模型设计了T2DM风险评估系统[17]。随着相关数据的积累和应用，符合国人的糖尿病风险评估工具将越来越具有应用价值，可以为人们更好地了解自己的糖尿病患病风险提供便利。

表2中国糖尿病风险评分表

1.1风险评估

推荐1：糖尿病高风险人群，宜尽早识别，以便接受生活行为等干预并随访观察。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：96.88%

推荐2：对于明确诊断为T1DM患者的亲属，可以从临床研究的角度筛查其罹患T1DM的风险。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：56.25%

推荐3：对于孕妇，首次产前检查时可对所有妊娠妇女(24～28周)进行妊娠糖尿病(GDM)发病风险的评估。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：71.88%

1.2早期筛查

推荐4：有条件的情况下，可以接受糖尿病早期筛查项目，尽可能预防糖尿病的发生(年龄≥40岁的个体，每3年筛查1次；≥65岁的个体，每年筛查1次)。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：93.75%

推荐5：各种血清学标志物并非都存在于所有T1DM患者中，目前尚未形成可供推荐的T1DM筛查共识。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：75%

推荐6：如果存在超重或肥胖(BMI≥23 kg/m2和/或腰围：男≥90 cm、女≥80 cm)，或具有1到多个其他糖尿病危险因素时，任何年龄段的成年人均需接受筛查，并适当增加筛查频率。如果首次检测结果正常，每3年至少筛查1次。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：96.88%

推荐7：空腹血浆葡萄糖(FPG)宜作为常规的筛查方法，条件允许时，尽可能行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，暂不推荐将HbA1c作为常规的筛查方法；如果有必要可同时排查其他心血管疾病的危险因素。

证据质量：高；推荐强度：条件；共识水平：68.75%

推荐8：具有明显肥胖、妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征(PCOS)、糖尿病及明确糖尿病家族史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史等高度糖尿病风险的妊娠妇女，应尽早进行GDM筛查。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：96.88%

推荐9：具有表3风险因素的儿童和青少年需每2年监测1次FPG，排除T2DM。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐10：对于高度肥胖的儿童(BMI≥第99分位数值(根据不同的年龄和性别)或具有多个风险因素时，可以采用OGTT(1.75 g/kg，最大使用量75 g)。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：81.25%

表3儿童和青少年需要筛查T2DM的推荐人群

2 糖尿病的实验室诊断

2.1糖尿病的实验室诊断 糖尿病是由于胰岛素分泌和/或胰岛素作用缺陷，表现为高血糖特征的一种代谢性疾病。糖尿病主要可以分为1型、2型、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病，也有根据糖尿病发生原因进行分类。糖尿病和妊娠糖尿病的诊断标准(表4、5)主要基于血糖界值的变化[19]。

表4糖尿病诊断标准[8]

表5妊娠糖尿病诊断标准[8]

就诊断试验来讲，糖尿病筛查与诊断之间并无明显区别[20]，筛查诊断流程见图1。而对于孕期24～28周的孕妇，血糖增加可持续性影响母亲、胎儿和新生儿的预后。需要认真考虑妊娠糖尿病的筛查，推荐流程见图2。

推荐11：患者具有典型糖尿病症状时，随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L即可诊断。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐12：如果同时接受了2项检测，且结果均超出诊断切点时，糖尿病诊断明确。

证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：68.75%

推荐13：无糖尿病症状者，如果单一实验室检测结果落在糖尿病诊断切点内，需要隔日进行FPG、HbA1c、2hPG(75 g)OGTT的重复检测，加以确认。对随机血浆葡萄糖的确认建议采用另一种试验。

证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：84.38%

推荐14：若临床上糖尿病症状明显且检测结果异常，即刻采用治疗措施前可无需进行重复确认。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：78.13%

推荐15：对于发病年龄<30岁，起病迅速，有中度至重度的临床症状，明显体重减轻，体型消瘦，伴有酮尿或酮症酸中毒，疑似T1DM者，应尽快检测空腹或餐后的血清C肽浓度及谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、抗胰岛细胞抗体(ICA)、抗酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)、抗胰岛素自身抗体(IAA)等自身免疫标志物。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐16：不推荐HbA1c在儿童、青少年、妊娠妇女或疑为T1DM时作为诊断用途。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：81.25%

推荐17：用于糖尿病诊断的实验室检测项目，各有利弊，临床使用时需要充分考虑(表6)，尤其是指标的影响因素(表7)。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：93.75%

表6糖尿病诊断试验的优缺点

表7影响HbA1c的因素[22-23]

2.2糖尿病前期的实验室诊断

糖尿病前期(prediabetes)用来描述空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)、糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT)和2种状态并存。上述任一种状态均可能导致个体具有发生糖尿病及其并发症的高度风险。糖尿病前期诊断标准见表8。

表8糖尿病前期诊断标准

#，关于HbA1c指标，美国糖尿病协会将糖尿病前期定义在HbA1c为5.7%～6.4%之间；加拿大糖尿病协会将超过5.7%定义为高风险组，将6.0%～6.4%作为诊断标准[25]。

推荐18：HbA1c水平为5.7%～6.4%者，具有持续性的糖尿病风险。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：81.25%

推荐19：以FPG≥6.1 mmol/L、任意点血糖≥7.8 mmol/L作为行OGTT的切点。老年及高危人群(确认冠心病或合并较多危险因素)建议行OGTT以明确血糖代谢状况。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：90.63%

推荐20：推荐对心血管疾病患者，初始即采用HbA1c和FPG筛查潜在的T2DM可能。

证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐21：FPG 6.1～6.9 mmol/L和HbA1c 6.0%～6.4%两者结合，可以预测5年内T2DM的进展。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：81.25%

推荐22：接受生活方式干预后，每年至少1次于医院行FPG和/或OGTT检查；接受药物干预者，每次随访需检测FPG，IGT人群重点监测餐后血糖。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：93.75%

3 糖尿病治疗目标控制及并发症管理

糖尿病治疗的一个重要原则便是将血糖控制在目标范围内。不同人群的糖尿病控制目标不同，见表9～11，有效的实验室监测可以减少糖尿病的发作及并发症的进展。血糖控制目标应该遵循个体化原则，不主张过分强调HbA1c达标或正常化，或笼统推荐HbA1c控制目标，应根据患者病情、结合患者的经济、受教育程度、对治疗的依从性、医疗保险及医疗条件等多种因素，制订相对合理的控糖目标。

表9儿童和青少年T1DM控制目标(ADA标准)

表10中国成人T2DM综合控制目标#

糖尿病发病10年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，以心、脑、肾等脏器累及为主。并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，因此加强对并发症的实验室诊断管理至关重要[26-27]。如果T1DM儿童合并有自身免疫性甲状腺炎、艾迪森氏病、腹腔疾病等时，可严重影响其存活率[28-30]，有必要对这些疾病进行筛查，见表12。此外，对T1DM患儿的并发症进行筛查极有必要，见表13。

表11中国成人T2DM HbA1c目标值建议*

表12T1DM儿童伴随性疾病的筛查

表13T1DM儿童血脂异常、高血压及糖尿病并发症的筛查

推荐23：所有儿童阶段患者HbA1c控制目标一般为7.5%，需权衡发育和低血糖、并发症的发生，行个性化调整；成年患者一般为7%。非妊娠时，合理的控制目标可<7%。个别患者病程短、预期寿命长、无明显心血管疾病及低血糖等不良反应发生时，HbA1c控制目标可<6.5%。年老体弱、有严重低血糖发生、预期寿命有限、有微血管或大血管并发症的患者，治疗目标可适当放宽至8.5%。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐24：对于无法解释的低血糖、血糖控制不良，建议排查易引起乳糜泻的情况，如具有腹腔疾病家族史、消瘦、常出现腹泻、胃肠胀气、腹痛、吸收不良等。

证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：81.25%

推荐25：在T1DM诊断明确、代谢控制稳定后，即可接受促甲状腺激素(TSH)的检测。如果TSH正常，可考虑每1～2年复查1次，特别是在患者出现甲状腺功能低下、甲状腺肿大、生长异常或不寻常的血糖波动时，需要筛查甲状腺功能。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：87.50%

推荐26：具有5年病史以上的T1DM患儿，可考虑从更小年龄开始接受肾脏并发症的筛查；T2DM患儿在被确诊时，需筛查与胰岛素抵抗相关的并存病变，包括非酒精性脂肪肝和发育期女性的多囊卵巢综合征。此后根据临床需要每年进行。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐27：T2DM在被确诊时以及此后的每1～3年或必要时，需接受空腹血脂组合检测。如发现有血脂谱的异常，即需要每年监测。如果低密度脂蛋白胆固醇在可接受的风险水平范围内(<2.6 mmol/L)，血脂谱检测可每2年进行1次。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐28：有T2DM时，应接受微量清蛋白尿检测，最好是首次晨尿的尿清蛋白/肌酐比值(ACR)或者随机尿ACR。青春期的微量清蛋白尿(ACR>2.5 mg/mmol)并不能就此确诊，除非其持续存在0.5～1年内，间隔3～4个月中，连续2次晨尿ACR或时段收集尿确认为蛋白尿。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：90.63%

推荐29：成人糖尿病患者伴以下情况时应积极筛查心血管疾病(CVD)风险：(1)既往有CVD病史；(2)60岁以上；(3)微量清蛋白尿；(4)中度或重度慢性肾衰;(5)高胆固醇血症家族史；(6)收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg；(7)血清总胆固醇>5.72 mmol/L。其中，“中度或重度慢性肾衰”指GFR中度下降(GFR：30～59)或GFR重度下降(GFR：15～29)。

证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：87.50%

推荐30：妊娠糖尿病患者分娩后血糖正常者，应在产后6～12周行75 g OGTT，重新评估糖代谢情况，并需要进行终生随访，至少每3年1次。

证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：78.13%

执笔：姜傥

参与本专家共识修改和审定人员(按姓氏汉语拼音为序)：

崔巍、符生苗、府伟灵、高春芳、郝晓柯、居军、姜育燊、廖璞、吕时铭、兰小鹏、李艳、李智、李智山、牛华、欧阳涓、彭明婷、秦雪、渠巍、石玉玲、申子瑜、沈佐君、孙艳虹、陶志华、万本愿、王惠萱、吴文苑、谢小兵、辛晓敏、续薇、杨惠、袁慧、魏军、张秀明、周铁丽、邹伟民、仲人前。

致谢:本专家共识承蒙史虹莉等专家审阅并提出宝贵意见，对其致以诚挚感谢。