解剖锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的临床研究

刘毓 黎恵金 赖冬青 曾胜湖 朱群芳

【摘要】 目的：研究解剖锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的临床效果。方法：回顾性研究2016年1月-2018年12月在笔者所在科住院的Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折手术治疗的患者，纳入其中能够完整随访的患者共76例，其中42例采用解剖锁定钢板内固定，34例采用普通钢板内固定，对比两组手术指标、术后恢复情况数据。结果：解剖锁定钢板内固定组手术时间短于普通钢板内固定组（P<0.05）;骨折愈合时间两组对比差异无统计学意义（P>0.05）;解剖锁定钢板内固定组功能恢复更加理想（P<0.05）。结论：Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折使用解剖锁定钢板内固定手术，与普通钢板内固定技术进行对比，手术时间短，手术之后跟骨恢复更加理想。

【关键词】 解剖锁定钢板 普通钢板 切开复位内固定术 SandersⅢ/Ⅳ型跟骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.063 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）20-0-03

Clinical Study on Treatment of Type Ⅲ/Ⅳ Calcaneus Fracture with Anatomic Locking Plate Internal Fixation/LIU Yu， LI Huijin， LAI Dongqing， ZENG Shenghu， ZHU Qunfang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -154

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of anatomic locking plate internal fixation for sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fractures. Method： A retrospective study of Sanders Ⅲ/Ⅳ patients admitted in our department from January 2016 to December 2018 included a total of 76 patients who were able to complete follow-up， of which 42 cases were fixed with locked anatomic plate and 34 cases with ordinary plate internal fixation. Two groups of data were compared，such as surgical index， postoperative recovery. Result： The operation time of locking anatomical plate internal fixation group was lower than that of normal plate internal fixation group （P<0.05）. The fracture healing time of the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The functional recovery of locking anatomical plate internal fixation group was more ideal （P<0.05）. Conclusion： Compared with the common plate internal fixation technique， the operation time and healing time of locked anatomic plate internal fixation in the treatment of type sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fractures are shorter， and the calcaneus recovery after operation is more ideal.

[Key words] Anatomic locking plate Common plate Open reduction and internal fixation Sanders Ⅲ/Ⅳ calcaneus fracture

First-authors address： Heyuan City Hospital of Chinese Medicine， Heyuan 517000， China

跟骨骨折发生率约占全身骨折的2%，以青壮年最多，严重损伤后易遗留伤残。很多学者为改善治疗效果做了大量的研究，但关节内的骨折治疗效果一直不能令人满意。目前基于CT的跟骨骨折Sanders分型逐渐被骨科创伤医师所认可，使大家对关节内骨折认识更清楚。随着普通钢板及锁定钢板在临床中的广泛应用，跟骨骨折的治疗效果取得较大进展，特别是Sanders Ⅲ/Ⅳ型复杂跟骨关节内骨折取得了满意疗效。但解剖复位、坚强内固定、早期活动仍是达到理想功能效果的基础。跟骨是足部最大的跗骨，主要起负重及距下关节同单轴运动。常因撕脱应力、垂直压缩力及剪切力而骨折。Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折一般伴随着严重的关节面塌陷，如果不能进行解剖复位及坚强固定，可能造成关节面不平整，使跟骨宽度、Bohlers角无法恢复至正常状态，出现跟痛、行走跛行。普通鋼板内固定治疗效果显著，但是存在设计上的固有缺陷，稳定性差，而解剖钢板内固定技术则对上述治疗中的问题进行改进[1]。本文对解剖锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折的临床效果进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2016年1月-2018年12月在笔者所在科住院的Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折手术治疗的患者，纳入标准：（1）Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折;（2）距下关节面塌陷。排除标准：（1）开放性跟骨骨折;（2）合并皮肤坏死、感染;（3）下肢静脉血栓及严重心肝肾功能不全。纳入其中能够完整随访的患者共76例，均为单侧骨折。其中42例采用解剖锁定钢板内固定，34例采用跟骨普通钢板内固定，解剖锁定钢板内固定组患者中男∶女=22∶20，年龄下限为19.30岁，上限63.70岁，平均（41.50±3.40）岁，普通钢板内固定组患者中男∶女=18∶16，年龄下限为19.40岁，上限为63.90歲，平均（41.65±3.47）岁，两组一般指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

解剖锁定钢板内固定术组患者实施全身麻醉或者椎管内麻醉，如为一侧骨折患者使用反侧侧卧位，术侧肢体位于上面。术前30 min常规应用抗生素预防感染，于大腿近端捆绑止血带，实施跟骨外侧改良扩大“L”型切口，全层切开皮肤及脂肪层直至跟骨骨膜，不做分层解剖[2]。保护好腓骨长短肌腱及腓肠神经外侧支，将跟骨外侧皮肤软组织瓣掀起，暴露骨折端，分别将3根2.0 mm克氏针钻入距骨中、后及骰骨阻挡L型皮瓣，充分暴露骨折端关节面，显露距下关节，清除关节内血肿，揭开外侧骨瓣，通过牵引、挤压、撬拨等方法行骨折复位，纠正跟骨内翻、高度、宽度、Gissane角、Bohlers角后，恢复距下关节面，同种异体骨植骨，克氏针临时固定，C臂透视确认[3]。置跟骨外侧锁定钢板，予以选择性钻孔，螺钉固定，生理盐水冲洗切口后置橡胶片引流，逐层缝合，包扎。

普通钢板内固定术组患者对骨折位置复位、术前操作与入路方式同上，钢板放置前预弯钢板，根据跟骨外侧形状塑性，使钢板与跟骨外侧壁皮质吻合良好，予以钻孔，螺钉固定，生理盐水冲洗切口后置橡胶片引流，逐层缝合，包扎[4]。

术后48 h内进行防感染治疗，24 h拔出引流，予以抗凝剂对症治疗。48 h后予以踝泵、膝关节模拟蹬车运动及直腿抬高锻炼，锁定钢板固定术后6周下地部分负重行走，8周负重行走;普通钢板8周下地部分负重，10周负重行走。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术指标：手术时间、骨折愈合时间。（2）功能恢复：术后1年随访跟骨高度再塌陷值、后足功能评分，其中跟骨高度再塌陷值=（术后1周内X线照片测量的跟骨高度-1年后随访跟骨高度）/术后1周内跟骨高度;后足功能评分依据Maryland足功能评分表进行评分，从行走疼痛、功能、活动度及外观进行评分，其中行走疼痛占45分，后足功能评价占40分，后足活动度占10分，后足外观占5分。优：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：<50分。分值越高，说明后足在行走疼痛、功能、活动度及外观理想，分值越低，说明后足存在行走疼痛、功能差、活动度下降及外观存在畸形。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0的统计学软件对观察指标进行统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标对比

解剖锁定钢板内固定组手术时间短于普通钢板内固定组（P<0.05）;骨折愈合时间两组对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 功能恢复对比

解剖锁定钢板内固定组功能恢复更加理想（P<0.05），见表2。

3 讨论

跟骨发生骨折一般因垂直暴力引发，在较大的压缩力作用之下，跟骨前内侧及后外侧发生骨质破裂，前内侧骨块主要是关节面的内侧、载距突、跟骨前侧，后外侧的骨块则为关节面外侧[5]，出现跟骨外侧壁膨隆，跟骨高度降低、宽度增加、距下关节面破坏、外侧壁膨隆及突起，跟骨结节内翻，Boher角及Gissane角变小[6]。其中，跟骨位置的载距突骨折块因为周围组织的保护，不会出现较为明显的移位，因此在骨折恢复手术的过程中可以将载距突作为螺钉的坚强固定点[7]。既往跟骨骨折大多采用克氏针撬拨复位石膏外固定术，大多骨折位置不理想，跟距关节未达到解剖复位，加之长时间石膏固定，术后大多数患者出现行走疼痛、后足功能障碍，活动受限，甚至后足外观畸形。因骨科内固定物材料及设计的快速发展，随着跟骨解剖锁定钢板的问世及在临床中的广泛应用，跟骨骨折的治疗效果得到了质的提升，特别是Sanders Ⅲ/Ⅳ型复杂跟骨关节内骨折取得了满意疗效。

本文数据分析可见，解剖锁定钢板内固定组手术时间短于普通钢板内固定组（P<0.05）;骨折愈合时间两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。解剖锁定钢板内固定组功能恢复更加理想（P<0.05）。分析原因：锁定钢板相对普通钢板手术时间短是因为锁定钢板提供角稳定，固定坚强稳定，术中螺钉应用明显减少而减少了手术时间;因固定稳定坚强，下地时间早，避免了骨质疏松，可能增加了骨折端应力，骨折愈合快，再塌陷风险减小，后足功能评分高。普通钢板使用螺钉加压进行固定，虽然相对较为稳定，但是关节内骨折本身就较为复杂，Sanders Ⅲ/Ⅳ骨折粉碎程度严重，特别是经过压缩塌陷之后松质骨出现骨缺损，软骨位置之下的骨块或孤立或体积过小，无法支撑普通螺钉的固定，不仅会延长手术时间，同时会造成固定失败、复位丢失[9];普通螺钉固定容易发生松动，加之跟骨为松质骨，螺钉松动概率明显增加，而出现固定不坚强，不敢早期负重行走[8]。而解剖锁定钢板则具有较好的可塑性，固定过程结合了人体跟骨的生理结构，跟骨与钢板之间具有吻合性，并且形成较为有利的支撑作用，起到内支架的作用，可以将跟骨与接骨板进行固定，形成立体式固定，提升了塌陷骨块的稳定性，笔者统计表明锁定钢板应用跟骨再塌陷风险较普通钢板小，因此整体的固定效果锁定钢板更加优越。同时锁定钢板角稳定性及铆合作用也更加理想，可以提升跟骨的承载能力，缓解创面的张力，可尽早下地活动，同时锁定螺钉帽突出钢板较少，对皮肤激惹小，可避免切口感染、皮瓣坏死及钢板外露[10]。但在术中术后尚需要对一些情况进行关注，如跟骨锁定钢板及锁定螺钉断裂、手术切口感染、皮肤皮瓣坏死风险，术前需要耐心等待皮肤消肿出现皮纹皱褶，可使用中药综合治疗促进肿胀消退[11]。对于sanders Ⅲ型骨折可尝试采用跗骨窦微创入路，减少手术创伤和皮肤并发症[12]。

综上，Sanders Ⅲ/Ⅳ型跟骨骨折使用解剖锁定钢板内固定手术，与普通钢板内固定技术进行对比，手术时间短，跟骨高度塌陷风险小，手术之后跟骨功能恢复更加理想，患者术后Maryland足功能评分更高。

参考文献

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（收稿日期：2020-03-04） （本文编辑：何玉勤）