不同手术方式治疗胆总管结石的临床效果

王学文 吴燕彬 李 晗 成 雨

滨州医学院附属医院肝胆外科 山东 滨州 256603

近年来，随着饮食和社会经济状况变化的影响，胆石症的患病率不断增加，并随年龄的增加呈上升趋势，胆总管结石患者占整个胆石症患者的15%左右[1-2]，如不及时治疗，会引起胆绞痛、胆管炎及胆源性胰腺炎等众多并发症，严重影响人们的生活质量[3]。针对胆总管结石的治疗，目前有许多治疗方法，但均未能达成统一共识，其主要以外科手术治疗为主[4]。传统开腹胆总管切开取石术(open common bile duct exploration，OCBDE)虽能达治愈目的，但其创伤大，不仅增加了患者痛苦，还增加了患者经济负担[5]，而选择腹腔镜下胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)目前被证实为安全有效，并在临床上得到了应用与推广[6-7]。随着胆道外科的发展，从疾病的术前精确诊断到术中手术技术的不断提升再到加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS，为了使患者尽快康复，所采取一系列有循证医学证据的围手术期处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，同时降低再入院风险及死亡风险[8])理念的开展，使疾病治愈率不断提高，为胆道外科的发展提供了极大的帮助。胆道系统疾病从开始单纯的胆囊疾病如胆囊息肉、胆囊结石，到目前疾病的更广泛认知，尤其对胆总管结石的诊断有了显著的提高。相应的胆道结石手术方式也在不断的发展，尤其是腹腔镜的出现使胆道结石手术进入了一个新的发展阶段，可显著减少患者手术创伤及术后并发症。随着术前MRCP辅助检查、胆道镜等术中辅助等技术的不断创新与发展，胆道手术具有很大发展空间[9-10]。本研究探讨针对胆总管结石患者行开腹手术及腹腔镜手术的优缺点，明确手术方式的选择，更好的使患者受益。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析了2015年1月至2019年9月本院收治的244例患者的临床资料，其中男95例，女149例，年龄37～83岁，平均(62.4±3.1)岁。收集开腹组(100例)与腔镜组(144例)患者术中情况(包括手术时间、术中失血量、术中输液量等)，术后病情(肛门排气时间、有无胆瘘、切口感染、腹腔感染等)及住院时间。两组患者均采用ERAS途径，给予相同的术前宣教、口服高浓度葡萄糖，术中监测体温及术后健康饮食、适当下床活动等护理措施。所有手术均由本科室同一手术组医师完成。所有患者同意并签属知情同意书。

1.2 手术方式

1.2.1 传统开腹胆总管切开取石术 麻醉成功后，取右肋缘下斜切口进腹，剥离胆囊，结扎胆囊管及胆囊动脉后移除胆囊，于十二指肠上缘解剖显露胆总管后纵行剖开胆总管，以取石钳取净结石后大量生理盐水冲洗胆道，用胆道镜证实胆总管下端通畅无狭窄，无结石残余后于胆总管内放置T管1根，关闭缝合胆总管切口后关腹。

1.2.2 腹腔镜下胆总管切开取石术 麻醉成功后，采用四孔法操作，于脐下作弧长约1 cm的切口，插入腹腔镜，在腹腔镜的监视下分别于剑突下5 cm，右锁骨中线肋缘下3 cm及右侧腋前线肋缘下3 cm做长约1、0.5、0.5 cm的切口，后分别用10、5、5 mm Trocar穿刺入腹。显露胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉后分别以血管夹夹闭后剪断，顺逆结合切除胆囊。于十二指肠上缘纵行切开胆总管，置入胆道镜探查结石位置后用取石网篮取尽结石。对胆管进行反复冲洗查无结石残留及胆管狭窄后将T管置于胆总管中，以可吸收线缝合关闭胆管关腹。

2 结果

2.1 观察指标 观察两组患者一般情况(年龄、BMI)及两种手术方式术中情况(包括手术时间、术中输液量、术中出血量)及术后肛门排气时间、住院时间。两组分析比较结果显示手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 腹腔镜与开腹组围手术期相关指标

2.2 术后并发症情况 腔镜组术后胆瘘3例(给予补液、抗感染、延长引流管放置时间等处理后痊愈)、无切口感染、无腹腔感染，开腹组术后胆瘘1例(给予补液、抗感染、延长引流管放置时间等处理后痊愈)、切口感染8例(给予换药、抗感染等治疗后痊愈)、无腹腔感染。腔镜组切口感染例数明显少于开腹组，P<0.05(表2)。

表2 腹腔镜与开腹组术后并发症比较

3 讨论

胆囊结石、胆囊息肉、急慢性胆囊炎及胆囊癌等为胆囊切除的手术指征，其手术方式包括开腹胆囊切除(open cholecystectomy，OC)及腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。1882年世界第一例OC由LANGENBUCH教授完成[11]，1987年第一例LC由Philippe Mouret教授完成，以此外科手术由传统开腹手术进入了腹腔镜时代，全世界广泛开展LC，已成为胆囊疾病治疗金标准[12-13]。临床深入研究发现，与OC相比，LC治疗效果明显，安全性高，术后恢复时间短及术后并发症少[14-15]。随着不断提高的腹腔镜技术以及患者对术后美容效果的要求，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC) 越来越受大众的关注，其操作可减少对患者机体的损伤、有效降低术后并发症、加快患者术后恢复速度、提高患者对腹壁美容度等特点[16-17]。而对于胆总管结石患者的手术治疗，LCBDE还未得到完全应用与普及，多数基层医院手术方式仍然以OCBDE为主，本研究对比分析发现，LCBDE较OCBDE具有明显的优势，值得全面开展。目前已有文献报道在胆道外科围手术期应用加速康复外科措施后患者术后并发症发生率下降了48.69%[18]，今后随着ERAS的不断推广，LCBDE手术会得到更高的普及与应用。

综上所述，从传统的开腹手术到腹腔镜技术的应用是胆道外科发展的必然趋势。腹腔镜下胆道手术因其创伤小，术后并发症少及患者恢复时间短等优势已是目前胆道外科首选的手术方式。同时ERAS的开展可减少手术应激，促进患者更好更快地康复。ERAS的不断推广与普及进一步推动了胆道结石手术的发展。3D腹腔镜及达芬奇机器人的出现使胆道手术向着更高水平的方向发展，胆道结石的治疗向着创伤更小，恢复更快的方向发展。胆道外科的未来蕴藏着无限的潜力。