微血管侵犯分级对肝细胞癌行根治性肝切除术后早期复发的预测价值

何旭昶， 安文慧， 曾庆彬， 龙 奎， 董文志， 杨 婧， 莫小华

昆明医科大学第二附属医院 a.肝胆胰外科； b.消化内科， 昆明 650000

肝细胞癌(HCC)作为全球第五大常见的恶性肿瘤之一，近年来的发病率不断上升[1]。在2018年对全球新发肝癌病例的报道中，中国患者占比近50%[2]。而HCC可占肝脏原发性肿瘤的80%，由于其起病隐匿，早期无典型症状，多数患者可能在就医时即发生局部浸润甚至远处转移。在我国，HCC作为病死率第二的恶性肿瘤，每年有30～40万人因罹患HCC而死亡[3-4]。目前除肝移植外，根治性手术是唯一可能完全切除肿瘤而治愈肝癌的措施[5-6]。而术后早期复发(<2年)作为影响HCC生存期的最重要的因素，一直是肝脏外科医师们最为关注的领域之一[7]。随着对HCC复发研究的进一步深入，是否存在微血管侵犯(micro-vascular invasion，MVI)被认为是影响早期HCC复发和预后的关键因素[8-10]。鉴于MVI在HCC预后的重要作用，在综合了国内外相关研究进展后，中国抗癌协会肝癌专业委员会发布了《原发性肝癌标准化病理诊断指南(2015 年版)》[11](下文均使用《指南》进行表述)首次统一了国内的MVI定义及分级标准，而在随后的《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[12]中也突出了MVI在HCC复发过程中的重要意义。上述指南明确了MVI的定义、取材方法和分级。但由于病理研究较为困难，阐述MVI病理分级临床价值的研究较少。本文旨在通过对MVI分级与经典临床肿瘤分期进行对比，讨论MVI病理分级对HCC术后2年内患者无复发生存期(recurrence free survival，RFS)的临床预测价值，为临床医师评估HCC患者预后提供思路，并对MVI分级深入研究的价值进行说明。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年12月-2017年12月在本院肝胆外科行根治性肝切除术治疗的100例HCC患者的临床资料，根据随访结果，分为复发组和未复发组。纳入标准：(1)术前超声、CT或MRI诊断为HCC，并经由术后病理进行确诊，且肝脏切缘阴性者；(2)无广泛门静脉、肝静脉癌栓，胆道系统转移或远处转移无法手术者；(3)伴有或不伴HBV感染患者，需先行抗病毒治疗，术前HBV DNA定量监测完善者；(4)术前实验室检查结果需满足肝功能正常或仅有轻度损害者(Child-Pugh A或B+级)；(5)无严重全身或其他疾病，对生存时间造成影响者；(6)术后遵医嘱进行定期随访者；(7)研究所涉及的相关实验室指标、影像学检查及病理结果等病例资料完整者。

1.2 病理标准及肿瘤分期 MVI定义、分级标准及取材方式均依照《指南》进行实施，MVI定义为“在显微镜下内皮细胞血管腔内见到癌细胞巢团”。MVI分级标准为：(1)M0：无MVI(无风险)；(2)M1：1～5个MVI且近癌组织旁出现(低风险)；(3)M2：>5个MVI或位置远离癌组织(高风险)。肝功能分级使用Child-Pugh分级系统。临床分期使用2017年美国癌症联合委员会第八版的肝癌TNM分期、BCLC分期[13]。

1.3 随访方式 本研究纳入的全部患者均在术后第1个月返院采用CT、MRI或超声(无法进行CT、MRI的患者)和血清肿瘤标志物(主要以AFP水平为主)进行随访。第2次随访一般在术后第3个月进行，评判标准同初次随访。而后随访为间隔3或6个月不等。本回顾性研究的随访时间为术后2年，终点事件为患者出现上述检查结果支持的复发；本研究主要对RFS进行分析，其定义为进行根治手术切除日期后到出现复发或失访的日期，单位为月。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审批(批号：审-PJ-2019-67)，患者均已签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 100例患者中男72例，女18例，平均年龄52.46岁；肿瘤位于肝右叶63例(63%)，肝左叶29例(29%)，交界处8例(8%)；HBsAg阳性88例，HBsAg阴性12例。随访至术后2年，术后复发49例(复发组)，未复发51例(未复发组)。与未复发组比较，复发组患者AFP水平更高(P=0.036)、发生MVI更多(P=0.008)(表1)。

表1 2组一般情况及MVI情况比较

2.2 不同MVI分级患者复发情况比较 从表1可知，随访2年后，100例患者中M0级47例，M1级34例，M2级19例。M0级复发18例(38.3%)，M1级复发16例(47.1%)，M2级复发15例(78.9%)，不同分级复发情况比较差异有统计学意义(H=8.934，P=0.011),进一步两两比较，M2级患者复发比例均高于M0级和M1级(P值均<0.05)。

2.3 生存分析

2.3.1 MVI分级 M0+M1级患者累计复发率41.9%，M2级患者累计复发率78.9% ,2组比较差异有统计学意义(χ2=11.445，P<0.001)，M2级患者2年RFS较M0+M1级减少(图1)。

2.3.2 BCLC分级 早期(0期+1期，n=58)患者累计复发率36.2%，中晚期(2期+3期，n=42)累计复发率 66.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.047，P=0.012)，中晚期组2年RFS较早期组减少(图2)。

2.3.3 TNM分期 Ⅰ期(n=49)患者累计复发率24.5%，Ⅱ+Ⅲ期(n=51)累计复发率72.5%，2组比较差异有统计学意义(χ2=17.223，P<0.001)，Ⅱ+Ⅲ期组2年RFS较I期组减少(图3)。

2.4 早期复发的预测价值比较 在2年RFS的预测价值上，TNM分期的预测价值最高，而MVI与BCLC的预测价值则差别较小(表2)。

表2 3种分期系统一致性指数的比较

3 讨论

既往研究[14]指出，MVI是根治性HCC患者重要的预后因素。在2015年发布的《指南》虽然明确指出了MVI定义及其分级方法，但由于病理研究较为困难，仅可能在较大的研究型医院进行，多数研究者侧重于术前MVI临床预测模型的建立，目前暂无研究对现有MVI分级系统在临床上的意义进行探讨。上述问题造成了MVI分级在临床使用的困难，也限制了该系统的推广。

本研究结果显示，高风险MVI(M2)的患者出现术后早期复发的风险较高，这与过往的研究结果基本相同。为了进一步明确不同级别的MVI对HCC术后早期复发的影响，本研究还进行了亚组分析，结果显示对于术后病理提示M2(高风险)的患者，术后出现早期复发的风险明显升高，而 M0(无风险)与M1(低风险)在术后早期复发上并无统计学差异(P=0.439)。作为《指南》中分级系统的参考文献，Roayaie等[8]的研究也显示，存在MVI但无危险因素(肿瘤直径>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI发生于癌旁肝组织>1 cm)的患者手术预后与MVI阴性的患者并无差异。同时，一些研究者们发现并不是所有的MVI都有作为预测因子的价值[15]。不同的MVI浸润程度可能导致HCC患者出现不同的结局。近期也有研究[16-17]显示，MVI血管内部肿瘤细胞侵犯的形态特征、癌细胞的数量也可能是影响预后的重要因素，同时加入这些特征后得出的新MVI分级的预测价值也相对较高。目前对于MVI病理特征的研究仍处于摸索阶段，《指南》所指出的分级系统中纳入的评估指标相对局限，在轻度及无MVI的分类上可能存在混杂因素。虽然上述研究中对MVI病理特征的探索有待进一步证实其可靠性，但也说明现有MVI分级可能需要纳入更多的病理特征才能使其更加完善。

现阶段对于MVI的进一步研究的思路主要分两种，第一种是对过往的临床肿瘤分期进行改良，即将MVI作为一种对肿瘤侵犯行为的评估因子，类似肿瘤大小或肿瘤个数作为评分系统的组成部分；第二种则是基于MVI病理特征的复杂性，进一步深入研究，通过纳入不同的组织学特征将其单独作为肿瘤的预后系统[16,18]。由于前者研究较为局限，近年研究多遵循为第二种思路，但MVI是否有单独作为分级标准的价值，目前相关的对比研究较少，仅Feng等[16]的研究中纳入了临床肿瘤分期的对比，但该研究并未阐述现有分级系统的价值。本研究显示，无论是TNM分期、MVI分级或BCLC分级均很好的预测了患者2年内的复发情况(P值均<0.001)。此外，在一致性对比中发现，现有的MVI分级在对HCC术后早期复发的预测价值上与BCLC分期价值相当(一致性指数：0.600 vs 0.598)；三者中，TNM分期的预测能力最强。意味着即使现有的MVI分级在尚不完善的情况下，对HCC的复发预测价值上也能与经典的临床肿瘤分期相当。近期还有研究[19-20]指出对于HCC术后复发的晚期患者，MVI也能对索拉非尼及经肝动脉化疗栓塞术等联合治疗效果进行一定程度的评估，提示MVI对HCC预后的影响可能是多方面的。此外，作为目前学术界争论焦点的肝切除术方式选取上，MVI似乎也有一定的评估作用。Shi等[21]对早期HCC行切除术患者的研究显示，MVI阳性的患者进行解剖性肝切除结合扩大切缘范围(>1 cm)能延长无复发生存期(P=0.001)。上述研究均指出了MVI在HCC治疗中的重要价值，但由于目前MVI术前诊断较为困难，上述研究结论的可靠性仍需探讨。总的来说，虽然MVI作为术后病理检测结果，目前暂时无法在术前准确诊断，较经典肿瘤分期相对有劣势，但由于其发展潜力大，有望成为新的临床预后评估系统，值得研究者们进行深入探索。需要指出的是，本研究中的分期系统对早期复发预测的C-index值较过往其他研究稍低，可能与随访时间较短有关[16]。且由于本研究是回顾性研究，不排除出现相关偏倚可能，其结果可能需要进一步大规模的前瞻性队列研究进行验证。

MVI在HCC预后研究中具有较好的前景，值得进一步研究探讨。但由于其组织学特征复杂，现阶段的分级系统仍有进一步完善的空间。但作为目前国内公认且可靠的分级系统，《指南》对临床工作具有明显的指导意义。相较于无风险及低风险的MVI患者，高风险MVI的患者在早期复发的几率显著上升，MVI或许可作为术后治疗的评估靶点。本研究的不足之处在于，对于肿瘤的预后分析而言，进行5年的随访被认为是较为合适的，由于《指南》发布时间较近，符合病例纳入标准的病例数量较少，无法做到长时间随访，仅截取了2年的随访时间，对于远期复发的情况可能需要进一步探讨。此外，本研究中纳入病例数较少，且为单中心研究，结果可能需要进一步长随访周期、多中心、大样本的试验进行验证。