机器人辅助腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝脏疾病效果比较的Meta分析

张 斌， 罗 德， 彭方毅， 方 程， 淦 宇， 贺 凯， 李 波， 夏先明， 苏 松

1 西南医科大学附属医院 肝胆外科， 四川 泸州 646000； 2 井研县人民医院 普通外科， 四川 乐山 613100

长期以来开腹肝切除术(open hepatectomy,OH)一直是肝脏切除的主要方法，但该术式具有较高的术后并发症发生率和病死率[1]。为改善其围手术期预后，越来越多的微创手术技术逐渐被开展[2-3]。特别是从1991年腹腔镜肝切除术首次被报道[4]以来，该技术在肝脏切除手术中得到了广泛的应用[5]，并且其在肝脏疾病手术治疗中的安全性和有效性也得到了认可[3]。

尽管腹腔镜肝切除术较开腹手术有诸多好处，但仍有许多技术上的不足，如因二维可视化而失去了视觉深度感知功能，由于固定的入口而限制了仪器的机动性等[6-8]。这些不足在肝脏大部分切除术中表现的更加明显，尤其位于肝脏后段的病变[3]；对于这部分病变，既往多采用OH。然而，随着微创技术的发展，这些不足有可能被机器人技术所克服。机器人辅助腹腔镜技术不仅具有优越的人体工程学，而且具备三维可视化特征[7-8]。此外，在精细解剖和复杂重建方面也显示出了优于单纯腹腔镜及OH的潜在优势[9-10]。然而，机器人辅助腹腔镜手术存在投入资金大、维护费用和仪器设备费用高等缺点，并且目前该技术处于发展阶段。既往研究中，比较机器人辅助腹腔镜肝切除术(robot-assisted laparoscopy hepatectomy，RALH)和OH的研究较少，对于RALH的效果及安全性目前尚未统一。虽然已有研究对RALH与单纯腹腔镜肝切除术进行了比较系统的综述，但迄今为止还没有对RALH与OH的研究文献进行系统的综述和评价。本研究首次对其进行系统回顾和Meta分析，旨在确定RALH与OH相比的有效性、可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过计算机全面检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、中国生物医学文献、维普和万方数据库从建库至2020年2月关于比较RALH和OH治疗肝脏疾病患者的临床对照研究。该检索过程符合PRISMA[11]原则。英文检索词包括：robotics, robotic laparoscopic, laparoscopic, computer-assisted, open hepatectomy, hepatectomy；中文检索词包括：机器人、机器人腹腔镜、腹腔镜、计算机辅助、开腹肝切除、肝切除术。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)需要行肝切除术的肝脏疾病患者，包括肝脏良性病变和恶性病变；(2)比较RALH与OH治疗肝脏疾病的研究；(3)研究中包含以下研究结果之一，手术时间、术中出血量、输血率、肝门阻断率、住院时间、术后总体并发症和术后主要并发症；(4)研究设计以随机对照试验、队列研究或比较研究为主；(5)本研究无语言限制。排除标准：(1)会议摘要、审查类文章、信函和病例报告；(2)有限或不可提取数据的研究。

1.3 数据提取及质量学评价 3名研究人员独立阅读全文并提取以下数据：第一作者、年份、国家、研究设计、样本量和结果数据。并通过电子邮件联系研究的作者，以获取任何缺失的信息。对于无均值和标准差的定量数据，如果作者无法获得缺失信息，则使用替代方法[12-13]根据中值、范围和样本量估计均值和标准差。纳入研究的方法学质量评价，由3名研究人员使用纽卡斯尔渥太华量表(NOS)[14]独立评估。该量表用于纳入研究的质量评价主要包括研究人群的选择、研究组的可比性和结果评估。量表的最高得分为9分，得分>5分的研究被认为具有较高的方法学质量。若存在分歧，则通过共识得到解决。

1.4 统计学方法 使用Cochrane Review Manager软件(RevMan 5.1)，对研究中的连续性变量及二分类变量分别采用均数差(MD)及相对危险度(RR)为效应指标计算它们的合并值及95%可信区间(95%CI)。用χ2检验和I2分析异质性，当I2值为0～30%时，异质性被认为不重要；当I2值为31%～60%时，异质性被认为中等；当I2值>60%时，异质性被认为相当重要。如果存在异质性(I2≥30%，P<0.1)，使用随机效应模型。如果认为异质性不重要(I2<30%，P≥0.1)，则使用固定效应模型。采用敏感性分析确定是否存在一项研究显著影响了合并结果。潜在的发表偏倚根据主要结果漏斗图进行评估。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果、纳入研究特征及质量学评价 共检索到148篇文献，去除122篇重复性研究。对余下26篇研究进行仔细阅读后，19篇文献被排除在外(个案报道或非对照研究)。最后，纳入7项回顾性队列研究[15-21]，共754例样本。文献筛选流程图参考图1。纳入研究的基本特征见表1，质量评价结果见表2，NOS评分均高于5分。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献NOS量表质量评分

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 共7篇研究[15-21]报道了手术时间。各研究间存在明显的异质性(P<0.01，I2=88%)，采用随机效应模型分析。结果显示，与OH组相比，RALH组手术时间较长(MD=59.41，95%CI：9.74 ～109.08，P=0.02)(图2)。

2.2.2 术中出血量 共3篇研究[15,17,19]报道了术中出血量。各研究间存在明显的异质性(P<0.01,I2=97%)，采用随机效应模型分析。结果显示，两组间差异无统计学意义(MD=-4.25，95%CI：-497.69～489.19，P=0.99) (图3)。

2.2.3 输血率 共3篇研究[15,17,19]报道了输血率。各研究间存在明显异质性(P=0.01,I2=78%)，采用随机效应模型分析。结果显示，两组间差异无统计学意义(RR=1.00，95%CI：0.19～5.32，P>0.05) (图4a)。当1项研究[17]被移除后，再次进行效应量合并，提示异质性消失(P=0.81，I2=0)，进一步采用固定效应模型分析，结果显示，RALH组输血率高于OH组(RR=2.24，95%CI：1.04～4.82，P=0.04)(图4b)。

2.2.4 肝门阻断率 共3篇研究[15,17,21]报道了肝门阻断率。各研究间存在明显异质性(P<0.01,I2=96%)，采用随机效应模型分析。结果显示，两组间差异无统计学意义(RR=0.98，95%CI：0.09～11.34，P=0.99) (图5a)。当1项研究[17]被移除后，再次进行效应量合并，提示异质性消失(P=0.35，I2=0)，进一步采用固定效应模型分析，结果显示，RALH组肝门阻断率高于OH组(RR=2.27，95%CI：1.37～3.75，P=0.001)(图5b)。

2.2.5 住院时间 共7篇研究[15-21]报道了住院时间。各研究间存在明显的异质性(P<0.01，I2=80%)，采用随机效应模型分析。结果显示，与OH组相比，RALH组住院时间较短(MD=-3.87;95%CI：-5.63 ～-2.12，P<0.001)(图6)。

2.2.6 术后并发症 共6篇研究[16-21]报道了术后总体并发症发生率。各研究间无明显异质性(P=0.83，I2=0)，采用固定效应模型分析。结果显示，与OH组相比，RALH组术后总体并发症发生率较小(RR=0.58，95%CI：0.41～0.81，P=0.001) (图7a)。

共6篇研究[16-21]报道了术后主要并发症发生率。各研究间无明显异质性(P=0.87，I2=0)，采用固定效应模型分析。结果显示，与OH组相比，RALH组术后主要并发症发生率较小(RR=0.45，95%CI：0.22～0.91，P=0.03) (图7b)。

2.3 发表偏倚评估 本Meta分析纳入文献的数量小于10项。因此，没有采用漏斗图来评价存在的发表偏倚。

2.4 敏感性分析 异质性检验分析结果提示在手术时间、术中出血量、输血率、肝门阻断率及住院时间比较上，各研究间存在明显异质性，采用逐一排除单项研究的方法对结局指标进行敏感性分析。敏感性分析结果表明，在手术时间、术中出血量、住院时间分析中，所考虑的参数MD和异质性水平及统计意义均无明显的变化，说明该分析结果稳定；而在输血率及肝门阻断率分析中，当研究[17]被排除后，各研究间异质性明显降低，统计意义均发生了变化。

3 讨论

目前唯一用于肝切除术的手术机器人为达芬奇手术系统，第四代达芬奇手术系统不仅弥补了传统腹腔镜仪器在放大、三维成像、消除颤抖方面的不足，还容纳了用手操作中的七个自由度。因此，从理论上讲，机器人辅助技术有助于克服传统腹腔镜及开腹手术的局限性，能将微创手术的适应证扩大到更复杂的手术[22]。但据报道，使用机器人辅助腹腔镜技术仍存在潜在不足，如缺少触觉反馈、成本较高[15]，而且在操作及仪器控制中需要较高的经验和技能[23]。此外，关于这两种肝切除方式的研究前期多为病例报告[24]或样本量较少的对照研究[21]。因此，RALH的可行性、安全性和有效性尚未完全确定。

本分析纳入7篇研究，共754例患者，这可能是用于比较RALH和OH治疗肝脏疾病的最大样本。根据NOS量表评估模型，此Meta分析纳入文献中3篇评分为9分[15-16，21]，1篇为8分[19]，3篇评分为7分[17-18，20]，表现出在患者选择、可比性和结果测量方面的高质量性。

本研究结果表明，RALH较OH手术有一定优势。RALH手术可以显著缩短患者住院时间，这反映了手术创伤和术后并发症的减少，从而利于患者的康复。这一结果也导致了手术后费用的降低。此外，RALH组的术后总体及主要并发症发生率较低，这一结果可以归因于机器人手术精度的提高。

然而，RALH手术时间较长，可能与学习曲线有关。这在很大程度上是由于对接机器人花费的时间长，以及机器人系统为提供更高的手术精度，需要更细致且更长的解剖时间[25-26]。同时，分析结果提示RALH有更高的输血率及肝门阻断率，这与Montalti等[27]研究结果一致。但本Meta分析提示两组术中出血量比较，差异无统计学意义，未来需要开展多中心、大样本研究来进一步验证。

敏感性分析发现，对于手术时间、术中出血和住院时间效应量的合并估计值略有变化。 而对于输血率和肝门阻断率估计值有明显变化，当排除[17]研究时，异质性降低，表明这项研究可能是异质性的来源，对这种异质性的可能解释是，该研究[17]的研究类型为匹配分析，其样本量来自于多中心数据。

此外，本研究存在一定局限性。首先，纳入的文献数量少，主要是因为机器人辅助腹腔镜技术局限于大医院，还未普及推广应用；其次，大多数研究的样本量都很小，很少有关于长期预后和生存率的文献，缺少了对长期结果的评价；第三，一些结果指标在合并时表现出明显的异质性，由于缺乏多因素亚组分析，可能影响结果的可靠性。

综上所述，在肝切除术中，RALH可以缩短住院时间并降低术后并发症，为肝脏微创切除及快速康复的实现创造了条件，但长期结果还需要进一步验证。