卒中后失语症类型及其影响因素分析

姚婧 ，刘鑫鑫，陈红燕，王铄，张玉梅

卒中后失语症（post-stroke aphasia，PSA）是一种获得性语言障碍，卒中后发生率为18%～68%[1-2]，因丧失正常交流能力，患者工作和生活受到严重影响[3]。PSA类型不同，临床结局不同[4]。了解影响失语症类型的因素，对评估患者预后至关重要。目前认为，PSA类型的主要决定因素是病变部位[5-6]。但实践表明63.5%的经典语言功能区损伤与失语症传统分类并不完全对应[7]，皮质下结构损伤也可以导致失语症[7-8]。Hillis认为失语症类型还与特定的血管（特别是大脑中动脉）供血区损伤有关[9]。既往研究发现，卒中病灶相同的失语症患者类型依然存在差异[10]，这种差异是否与不同的卒中发病机制有关，目前尚未见报道。另外，有研究提示，性别和年龄也是卒中后失语的影响因素[11-12]。因此，本研究探讨上述因素与失语症类型之间的关系，以及卒中发病机制对失语症类型的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续检索2004年1月～2018年12月于首都医科大学附属北京天坛医院就诊，因语言障碍进行西部失语成套测验（western aphasia battery，WAB），母语为汉语的门诊/住院患者。

入选标准：①符合中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死或脑出血诊断标准[13]，并经头颅CT或MRI证实；②右利手，年龄≥18岁；③首次卒中，病灶位于左侧大脑半球；WAB-失语商（aphasia quotient，AQ）＜93.8分。

排除标准：①AQ≥93.8分；②CT或MRI无新发病灶或合并其他可导致语言功能障碍的神经系统疾病（如颅内占位、感染、头外伤、脱髓鞘病等）；③既往有明确卒中史，或影像学检查合并陈旧性软化灶、脑萎缩等；④合并痴呆或其他导致认知功能障碍的疾病；⑤发病前即有言语功能障碍（包括构音障碍）；⑥有精神障碍病史或严重视听及理解障碍者；⑦病史或检查信息不完整，不足以进行发病机制诊断者。

1.2 研究方法 收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、卒中类型等，辅助检查（头颅影像学检查、血管超声、心脏彩超、24 h动态心电图等）以及血管性危险因素等信息，其中血管危险因素包括：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟（≥6个月，＞10支/日）、饮酒（≥6个月，≥30 g/d）等。

1.2.1 失语症类型评定 根据WAB，由2名经过专业培训的神经内科医师进行再确认，记录信息量、流畅性、听理解、复述、命名得分及AQ，并将患者分为完全性失语（global aphasia，GA）、运动性失语（broca aphasia，BA）、经皮质混合性失语（mixed transcortical aphasia，MTCA）、经皮质运动性失语（transcortical motor aphasia，TCMA）、感觉性失语（wernicke’s aphasia，WA）、经皮质感觉性失语（transcortical sensory aphasia，TCSA）、传导性失语（conductive aphasia，CA）及命名性失语（anomic aphasia，NA）8种类型。

1.2.2 影像学数据收集 由2名专业的神经内科医师根据头颅MRI或CT进行卒中类型和病变部位的判定，结合相关病史及检查信息，进行病因及发病机制的判断。

（1）脑出血：参照2015年美国心脏学会/美国卒中学会自发性脑出血管理指南[14]，将脑出血的病因分为高血压、脑淀粉样血管病变（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、烟雾病、动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）、脑静脉系统血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）、凝血功能异常等。

（2）脑梗死：根据中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS），将脑梗死按照病因分为5类：①大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），其中包括主动脉弓粥样硬化型（aortic arch atherosclerosis，AAA）和颅内/颅外大动脉粥样硬化型；②心源性卒中（cardiogenic stroke，CS）；③穿支动脉疾病（penetrating artery disease，PAD）；④其他病因（other etiology，OE）；⑤病因不确定（undetermined etiology，UE）。按照发病机制进一步将颅内/颅外LAA型分为载体动脉阻塞穿支动脉、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降以及混合型[15]。

1.3 分组和比较 比较各失语症类型患者间人口学信息、卒中类型、基线血管危险因素等的差异；进一步分析不同病因脑出血患者及不同分型脑梗死患者失语类型的分布特点。按照年龄分层为青年组（18～44岁）、中年组（45～59岁）和老年组（≥60岁）；按照性别分层为男性组和女性组，对不同分层失语类型的分布进行分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件包进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以表示，不符合正态分布，用中位数（四分位数间距）表示。两组间比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。多组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis法检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，不宜进行χ2检验时，采用秩和检验或Fisher确切概率法。组间比较时采用协方差分析，对年龄、性别、个人史、烟酒史等因素进行校正。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

研究共纳入符合入排标准的患者681例，年龄18岁～88岁，平均56.5±13.0岁，其中男性481例（70.6%），脑梗死430例（63.1%），脑出血251例（36.9%）。按照失语症类型分类，GA 185例（27.2%）、BA 148例（21.7%）、MTCA 30例（4.4%）、TCMA 67例（9.8%）、WA 69例（10.1%）、TCSA 21例（3.1%）、CA 32例（4.7%）和NA 129例（18.9%）。

2.1 病变部位与失语症类型 影像结果显示GA患者最常见左侧额颞顶叶（包括/不包括基底节区）大面积损伤（101例，54.6%），即大脑中动脉供血区；BA患者最常见左侧基底节（41例，27.7%）、内分水岭区（25例，16.9%）及额顶叶皮层（20例，13.5%）损伤；MTCA最常见左侧丘脑（26.7%）、基底节（20%）损伤，TCMA和TCSA分别最常见左侧前分水岭区（17例，25.4%）和后分水岭区（8例，38.1%）损伤，WA最常见左侧颞叶（23例，33.3%）和左侧基底节（18例，26.1%）损伤，NA和CA患者最常见的损伤部位均是左侧基底节（40例，31.0%；10例，31.3%）。

2.2 卒中发病机制与失语症类型 各失语类型患者的年龄组间差异具有统计学意义（P=0.006），余性别、卒中类型、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动等脑血管病危险因素方面差异均无统计学意义（表1）。

在脑梗死患者中，颅内/颅外大动脉粥样硬化（75.0%～93.8%）是各类型失语症最常见的卒中病因。其中GA患者最常见的发病机制是混合型（42.4%）和动脉-动脉栓塞（27.3%），心源性卒中的患者也较常见（9.8%）。颅内/颅外大动脉粥样硬化BA、WA及CA患者以动脉-动脉栓塞（分别占51.5%、71.4%和40.0%）最常见，TCMA及NA以低灌注/栓子清除能力下降（65.9%、38.4%）和穿支病变（6.8%、8.1%）较常见（表2）。

在脑出血继发的各类型失语症患者中，最常见的卒中病因均为高血压性（77.8%～100%）（表3）。

表1 不同失语症类型患者的一般临床特征

表2 脑梗死后不同失语症类型间病因与发病机制比较[单位：例（%）]

表3 脑出血患者不同失语症类型间病因比较[单位：例（%）]

2.3 不同人群失语症类型的分层分析 青年组、中年组和老年组的失语症类型、性别、既往史及个人史差异均具有统计学意义。进一步校正性别、既往史及个人史后，三组人群的失语症类型差异无统计学意义（校正前P=0.029，校正后P=0.106）（表4）。

经WAB评估，男性女性患者的失语症严重程度（AQ）及各分项得分差异均无统计学意义，女性患者的平均患病年龄较男性失语症患者大，吸烟及饮酒史所占比例少，高血压所占比例较高。不同性别失语症类型分布差异无统计学意义。进一步校正吸烟、饮酒及既往史等因素的影响，男性和女性患者的失语症类型差异仍无统计学意义（校正前P=0.450，校正后P=0.169）（表5）。

3 讨论

本研究发现，年龄不是影响失语类型的因素。这与之前的部分研究结果一致[16-17]。但是，大多数早期研究认为，年龄对失语症类型有一定的影响：BA或非流利型失语更易出现于年轻的卒中患者中[17-20]，而WA或GA更易出现于老年患者中[21]。既往研究者认为造成失语症类型分布的年龄差异原因可能与智力降低的累积效应、年龄相关的语言功能的神经生理学改变以及年龄相关的卒中病因等有关[22]。2016年Ellis等[11]对40项失语症研究的14 795例参与者进行了回顾性分析，发现年龄是失语症类型的预测因子，但也提出临床应该更多的关注患者卒中前健康状况及其他临床和社会人口学因素（如病变部位、初始失语症严重程度等），而非年龄。

表4 不同年龄组患者失语症类型及一般临床特征比较

本研究中性别对失语症类型无显著影响，与之前Sharma等[12]的研究结果一致。但也有研究者认为，性别虽对失语症类型无明显影响，但在失语症严重程度上存在一定的差异[23]，而本研究并未发现男性和女性AQ及各分项得分之间的差异。不过有研究发现女性患者发生失语症的概率更高[24]。这种差异可能与半球结构及语言加工的性别差异有关。因两性胎儿在脑发育关键时期产生的性激素不同，造成两性大脑在语言加工过程中产生了某些语言域及结构上的差异，有几项功能MRI的研究支持上述观点[25-27]，但也有学者认为，这些结构与功能上的差异也并不能解释语言表现的性别差异[28]。

表5 男性和女性患者临床特征的比较

本研究发现，GA中最常损伤的部位为左侧额颞顶叶（包括/不包括底节区），TCMA和TSMA最常损伤的部位分别为左侧前分水岭区和后分水岭区，WA最常合并左侧颞叶损伤，这与经典的Wernicke-Geschwind模型对失语症的分类一致[6]，在一定程度上支持了病变部位是影响PSA类型的最重要因素的观点[5]。传统观念还认为，BA及CA分别与左侧运动性语言中枢及弓状纤维束的损伤有关[6]，但本研究发现，BA、CA及MTCA患者以左侧底节区受累为主，进一步验证了皮质下结构损伤在失语症发生中发挥着重要的作用[8]。本研究一个明显的局限性在于仅对病变部位进行了粗略判读，并未使用弥散张量成像等功能影像技术对病变部位进行精细化判断。

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经典语言功能区的损伤与失语症传统分类并不完全对应[7]。在这种情况下，基于Wernicke-Geschwind模型所得到的对语言加工机制的理解显然存在偏颇。更为重要的是，经典模型认为单一脑区负责一项语言能力，这种假设受到了极大的挑战。研究发现，Broca区不仅参与了语言表达和产出，还参与了语言理解[29]。荟萃分析也表明在语言处理过程中左侧大脑半球存在广泛的语言网络，包括颞中回、颞下回、梭状回、角回、左前额叶，小脑和右侧半球也有激活[30]。这些均提示，语言是由一个非模块化、高度整合且可塑性强的神经系统处理的，其涵盖的区域远远超出了传统语言功能区。未来研究中，进一步利用功能MRI或更加精细的皮层定位及白质定位方法进行评估是十分必要的。

由于样本量有限，本研究只对不同失语症类型患者的病因及发病机制分布进行了简要的描述。各类型PSA患者中，以LAA和高血压所致的卒中最为常见，这与脑梗死及脑出血的病因分布有关。发病机制方面，GA、BA、WA及CA患者中以栓塞机制最多见，而TCMA、TCSA患者中以低灌注/栓子清除能力下降最多见。而不同的发病机制又与不同的血管分布不同。研究表明，不同的失语症类型常常受到血管系统分布的潜在影响。Hillis[9]认为不同的失语症类型与特定的血管（特别是大脑中动脉）供血区损伤有关，BA多见于大脑中动脉供血区上部损伤，包括额叶后下部及岛叶；WA多与大脑中动脉供血区下部损伤有关；GA多与大脑中动脉供血区的广泛皮层损伤有关；TCMA多与大脑前动脉供血区或大脑前动脉和大脑中动脉间的分水岭区损伤有关；TCSA多与大脑后动脉和大脑中动脉分水岭区的损伤有关，在本研究中也发现了类似的现象。这些均提示卒中病因和发病机制对失语症类型的影响可能与特定的血管及血管分布有关，两者可能并无直接联系。

本研究的局限性有：①本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，可能造成一定程度的结果偏差。②本研究中未应用功能MRI或更加精细的皮层定位及白质定位方法进行病变部位的准确评估。③部分早期患者未行主动脉弓超声检查，可能低估了病因为主动脉弓粥样硬化的患者数量。

【点睛】通过对卒中后失语患者的失语类型、在不同病因分型和发病机制人群中的分布特点、不同年龄和性别分层人群中失语类型的分析发现，病变部位与失语类型有关，年龄及性别对失语症类型均无明显影响。