高压氧联合康复治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后患者6个月预后影响因素分析

宋璐，王泳，李海东，高亚利，刘洁，李征，陆敏杰，刘月伟，张潇潇

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种危重的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血的85%左右，30 d死亡率高达30%。尽管随着神经外科血管内治疗和重症医学的快速发展，aSAH的早期死亡率已明显下降，但其致残率仍居高不下，严重影响患者回归家庭及社会，增加患者医疗负担[1-2]。因此，改善aSAH患者的预后得到越来越多的关注。国内外研究表明，高压氧治疗可通过减少梗死面积、减轻脑水肿、抑制氧化应激反应等改善aSAH患者预后[3-4]。而据报道循序渐进的早期康复治疗也有利于aSAH患者神经功能恢复[5]。首都医科大学附属复兴医院康复中心近年来采用高压氧治疗联合康复技术治疗aSAH术后患者，现将相关临床资料和随访结果进行回顾分析，探讨高压氧联合康复治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后患者6个月预后的相关因素，报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2014年10月-2019年6月于首都医科大学附属复兴医院康复中心连续住院接受高压氧联合康复治疗的aSAH术后患者。

纳入标准：①经DSA或CTA确诊为aSAH，并接受相关手术治疗；②术后直接转入本院接受高压氧及康复治疗直至出院；③年龄≥18岁；④入院NIHSS评分≥1分。

排除标准：①既往存在脑外伤、卒中、神经退行性疾病等神经系统疾病病史；②住院期间出现动脉瘤再次破裂或合并其他新发神经系统疾病；③随访数据不全。

1.2 资料收集 收集所有入组患者的人口学资料、疾病及治疗相关资料，包括：年龄、性别、动脉瘤部位、Hunt-Hess分级（Ⅰ～Ⅴ级）、动脉瘤处理方式、去骨板减压术、迟发性脑缺血、气管切开、脑积水、高血压、入院修订版昏迷恢复量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）评分、入院NIHSS评分、高压氧治疗开始时间、高压氧治疗次数、康复治疗课时数。

1.3 高压氧联合康复治疗方案 患者入院后，接受由治疗师（包括物理治疗师、言语治疗师及作业治疗师）、康复医师和神经科医师组成的多学科康复小组的评估并积极开展相应的康复训练，康复评定每两周进行1次并根据评定结果进行相应康复训练项目调整。训练内容主要包括物理治疗（分级渐进式康复活动训练：床头逐渐抬高，坐位，站立和步行训练）、作业治疗及吞咽言语治疗。

高压氧治疗采用国产高压空气舱，升压20 min，稳压压力为0.2 MPa，稳压吸氧60 min，稳压期间使用吸氧面罩或头盔吸入纯氧，减压25 min，每日1次，10次一个疗程。一个疗程结束后间隔5 d再开始下一个疗程，直至出院。

1.4 观察指标 疗效指标观察出院神经功能及意识水平改善情况。采用NIHSS评分进行神经功能缺损程度评估。采用CRS-R进行意识水平评定，分为脱离微小意识状态（＞minimally conscious state，＞MCS）和处于微小意识状态及无反应状态（≤minimally conscious state，≤MCS）[6]。

预后评估通过门诊或电话随访患者6个月mRS评分，良好预后为mRS评分0～3分，不良预后为mRS评分4～6分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用频数（%）表示，两组间比较采用χ2检验。将单因素分析中P＜0.1的因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，明确不良预后的相关因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入68例aSAH术后患者，年龄范围44～82岁，平均年龄57.0±11.6岁，男性33例（48.5%）。出院NIHSS评分较入院NIHSS评分下降[13（7.25～16.5）分vs16.5（10.5～24.25）分，P＝0.025]。出院＞MCS患者的比例较入院增高（83.8%vs67.6%，P＝0.028）。6个月良好预后率为51.5%（35/68）。

2.2 预后单因素分析 相比较良好预后的患者，不良预后的患者年龄较高、发病时Hunt-Hess分级较高、迟发性脑缺血的发生率较高、合并气管切开的比例更高、入院时意识水平≤MCS的比例更高、入院NIHSS评分更高，差异均具有统计学意义；其余变量组间差异无统计学意义（表1）。

表1 研究对象临床特征

2.3 预后的多因素Logistic回归分析 以不良预后为因变量，多因素Logistic回归分析显示，入院NIHSS评分（OR2.131，95%CI1.532～2.876）和迟发性脑缺血（OR1.743，95%CI1.203～2.145）为不良预后的独立危险因素（表2）。

3 讨论

随着aSAH早期诊断率的提高，治疗技术的发展以及专科护理能力的进步，aSAH患者早期病死率明显降低，但aSAH仍然造成了严重的社会及经济负担。据统计近50%的aSAH幸存者会遗留不同程度的神经功能损害和持续的躯体、认知和社会心理功能障碍，影响其恢复独立生活的能力[1-2，7]。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后一种常见的严重并发症，其所致迟发性缺血缺氧性神经功能损害是造成患者残疾和死亡的主要原因。目前对于脑血管痉挛的主要临床管理方法包括预防（在aSAH发生后21 d连续使用尼莫地平），以及对有症状的患者给予“三H”方案（包括扩容——hypervolemia，升高血压——hypertension，及血液稀释——hemodilution）[8]。尽管“三H”疗法改善了aSAH后的脑血流量，但由于血液被稀释，其携带氧气量明显下降[9]。

表2 不良预后的多因素Logistic回归分析结果

高压氧治疗是在超过1个大气压的环境中呼吸100%纯氧，可提高氧分压、氧的弥散率及有效弥散距离，增加血氧和组织氧含量[10-11]。国内外研究表明，高压氧治疗在急性期（发病3～4 d）可以通过抑制脑血管痉挛、减轻脑水肿、提高血脑屏障完整性和增加脑血氧量等机制改善aSAH患者的预后[2-3]。同时，对于慢性期（发病6～36个月）卒中患者，高压氧治疗对促进神经功能恢复仍有帮助[12]。由于病情不稳定，早期aSAH患者在重症监护室内往往被限制活动，而长期卧床可以加重神经肌肉功能、精神心理等的恶化。2017年Karic等[5]研究表明aSAH后早期康复是安全可行的，早期和较高强度的活动不会增加并发症，且aSAH后早期活动组脑血管痉挛的发生率和严重程度均较对照组有所减轻。本研究中患者在转入本院康复中心后第2天就开始阶梯式康复活动方案，在康复训练期间，治疗师及康复医师密切监测患者生命体征变化如血压、心率和血氧饱和度等，一旦出现生命体征不稳定，会暂停或减少活动时间。本研究中经高压氧治疗联合康复治疗后患者的NIHSS评分、意识水平均较治疗前有明显改善。发病6个月良好预后率为51.5%。治疗过程中未见明显不良反应。但此联合治疗方案与单独使用高压氧治疗或康复治疗相比，是否可进一步改善患者神经功能缺损，未来仍需要进行大样本对照研究。

既往研究结果显示，高龄、女性、高分级aSAH、再出血、脑血管痉挛、脑积水、较低的GCS评分等因素与不良预后相关[13-14]。在本研究中，入院时较高的NIHSS评分和迟发性脑缺血是aSAH术后患者6个月不良预后的独立危险因素。在22例意识障碍患者中，6个月恢复良好的只有2例，而25例气管切开的患者中只有7例恢复良好，意识障碍和气管切开都表明患者NIHSS评分较高，神经功能受损越严重高压氧治疗和康复治疗预后越差。迟发性脑缺血是另一个公认的导致不良预后的危险因素，这与本研究结果一致[15-16]。与迟发性脑缺血相关的运动障碍及认知障碍均会影响患者的预后。为了减轻迟发性脑缺血的不良影响，国内外进行了大量的药物试验，但目前只有尼莫地平在Ⅲ期临床试验中被证明是有效的。未来对aSAH发病后脑血管自动调节及急性脑缺血等病理生理机制的进一步探索，将有助于减少迟发性脑缺血的不良影响[16-17]。既往多认为高分级aSAH为不良预后的独立危险因素，但在本研究中多因素分析未显示Hunt-Hess分级较高是不良预后的独立危险因素。随着aSAH神经外科和血管内治疗的发展，越来越多的高分级aSAH得到及时有效的治疗，故也可获得良好预后[14，18]。本研究中对良好预后的定义为mRS评分0～3分，与其他研究相比，可能更多Hunt-Hess分级较高的患者被归入预后良好组。

本研究存在以下局限性：首先，本研究为单中心小样本研究，可能存在选择偏移。其次，本研究只在入院时及发病后6个月对患者的神经功能缺损严重程度进行单次评分，没有进行重复测量，而急性应激、脱水、感染等情况发生时，会对评分造成一定的影响。最后，本研究的随访期较短，且未设置对照组，有必要进行更长时间的随访，并通过对照研究观察积极高压氧及康复治疗在改善aSAH患者的预后方面的疗效。

【点睛】高压氧联合康复治疗可以改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后患者的预后，治疗前神经功能缺损的严重程度及迟发性脑缺血与不良预后相关。