高压氧治疗未破裂颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死疗效及影响因素分析

刘亚玲，于秋红，王丛，薛连璧

脑梗死是颅内动脉瘤夹闭术后最常见的并发症，其发生率可高达16%[1]，增加患者的致残率及死亡率[2]。有研究表明，在颅内动脉瘤夹闭术中，若脑组织氧分压降低至一定程度且持续时间过久则会发生术后脑梗死[3-5]。高压氧治疗能够显著提高脑组织氧分压[6]，改善脑梗死周围组织的缺血缺氧状态，减轻继发脑水肿并降低颅内压[7]。但目前高压氧治疗颅内动脉瘤术后脑梗死疗效的相关研究较少。本研究旨在通过回顾性研究方法评价高压氧治疗未破裂颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死的疗效及相关影响因素，为其治疗提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2012年8月-2020年1月首都医科大学附属北京天坛医院高压氧科连续收治的神经外科住院治疗未破裂颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死患者。

纳入标准：①年龄≥18岁；②入院前无蛛网膜下腔出血病史；③经DSA检查，符合颅内动脉瘤诊断标准；④已行颅内动脉瘤夹闭术；⑤术后2周内出现脑梗死临床表现，且经头颅CT确诊为脑梗死；⑥住院期间无再发脑血管病事件（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、TIA）。

排除标准：①同时行脑动脉搭桥术；②颅内动脉瘤夹闭术后出现大面积脑梗死需行去骨瓣减压术；③颅内动脉瘤夹闭术后出现硬膜下、硬膜外血肿；④颅内动脉瘤夹闭术后发生脑出血；⑤高压氧治疗禁忌证；⑥病历资料及影像资料不全无法完成资料收集。

1.2 治疗方案与分组 所有入组患者在颅内动脉瘤夹闭术后出现脑梗死症状时，均常规给予钙离子拮抗剂抗血管痉挛以及其他对症支持治疗。

所有入组患者均经过高压氧科医师评估，并向患者或家属交代高压氧治疗获益及风险，结合患者及家属意愿决定是否采用高压氧治疗。根据患者是否行高压氧治疗分为高压氧组和对照组。

高压氧治疗方案：采用国产高压氧舱，使用空气加压匀速升压30 min，至压力为0.2 MPa；稳压持续60 min，此期间使用无重复式吸氧面罩吸入纯氧；然后匀速减压30 min至常压。每日1次，每周可连续行高压氧治疗6次，休息1日。高压氧科医师根据患者病情并参考家属意愿，决定患者高压氧治疗次数。患者在完成所有高压氧治疗后出院。患者进行高压氧治疗前均签署知情同意书。

1.3 资料收集 通过电子病历系统收集患者一般资料及临床资料，包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、冠心病史、卒中史、动脉瘤直径（多发动脉瘤直径则取其均值）、动脉瘤位置、手术与脑梗死间隔时间、脑梗死24 h内NIHSS评分及GCS评分、高压氧治疗次数、是否入重症监护室治疗、是否发生院内并发症（包括电解质紊乱、下肢静脉血栓、肺部感染、颅内感染、脑积水、继发性癫痫）、手术至出院间隔时间、出院NIHSS评分等信息。高压氧治疗次数分为1～5次、6～9次及≥10次三个分层。

1.4 疗效指标 以出院NIHSS评分较脑梗死发病24 h内NIHSS评分下降≥4分作为颅内动脉瘤术后脑梗死治疗显效的标准[8]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用频数及构成比来表示，两组间比较采用χ2检验。以治疗显效作为因变量，将单因素分析中的P＜0.1的因素作为自变量，采用多因素Logistic回归模型，探讨治疗显效的影响因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1 高压氧组与对照组临床资料对比

2 结果

本研究共收集颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死患者60例，其中因患者同时行颅内动脉瘤夹闭术及动脉搭桥术排除1例，因患者术后出现大面积脑梗死行去骨瓣减压术排除1例，病历资料不全排除2例，最终纳入56例，年龄范围为26～71岁，平均53.63±11.02岁，其中男性24例（42.9%），女性32例（57.1%）。

2.1 高压氧组与对照组临床资料对比 高压氧组41例（73.2%），对照组15例（26.8%）。高压氧组3例（7%）患者为颅内多发动脉瘤，数量共计6个（14%）。对照组2例（12%）患者为颅内多发动脉瘤，数量共计4个（21%）。高压氧组患者行高压氧治疗次数范围2～20次。两组在性别、年龄、既往史及其他临床特征方面差异无统计学意义。高压氧组患者出院NIHSS评分低于对照组[6（4～8）分vs12（7～15）分，P=0.001]（表1）。

2.2 颅内动脉瘤术后脑梗死患者治疗显效的影响因素分析 单因素分析显示，治疗显效的患者脑梗死发病24 h内NIHSS评分更高，进行高压氧治疗的患者比例更高，差异均有统计学意义；其余因素差异无统计学意义（表2）。

以颅内动脉瘤术后脑梗死治疗显效为因变量（显效设为1，非显效设为0），多因素Logistic回归分析显示，脑梗死发病24 h内NIHSS评分高是术后脑梗死患者治疗显效的独立影响因素；与未行高压氧治疗对比，高压氧治疗1～5次（OR16.454，95%CI1.326～204.191，P=0.029），高压氧治疗6～9次（OR20.966，95%CI1.996～220.253，P=0.011），高压氧治疗≥10次（OR47.026，95%CI3.651～605.774，P=0.003）与术后脑梗死治疗显效呈独立正相关（表3）。

3 讨论

颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死多由于术中牵拉损伤脑血管、动脉瘤夹闭时长时间阻断血流、术中血液刺激等造成脑血管痉挛引起[1-2]。Park等[1]的研究纳入6472例大脑中动脉瘤术后患者，结果发现位于大脑中动脉主干动脉瘤、具有高血压、糖尿病等基础疾病是术后发生脑梗死的独立影响因素。目前国内外对术后脑梗死采用以抗脑血管痉挛为主的综合治疗，但这些药物并未改善患者预后[9]。由于高压氧治疗在改善脑组织缺氧方面的有效性及无创性，临床应用高压氧治疗脑梗死呈增加趋势。目前高压氧治疗脑梗死疗效尚存在争议[6]，但上述研究中所指的脑梗死多在慢性脑动脉粥样硬化基础上出现[6]。这种情况下，由于长期血管病变导致管腔狭窄，可能出现脑组织低氧[10]，并继发脑细胞自我修复功能障碍。对于颅内动脉瘤术后出现脑梗死患者，手术前患者脑组织氧供相对正常，脑组织自我修复功能正常，因此推测术后脑梗死患者可能从高压氧治疗中获益。

有研究者采用高压氧辅助治疗颅内动脉瘤夹闭术后患者，结果显示高压氧能够降低大脑中动脉血流速度，减少术后脑血管痉挛发生，改善患者预后[11]，但此研究以正常人作为对照，对照组设置欠合理；动脉瘤信息不详，未提供动脉瘤是否破裂、动脉瘤直径及位置等信息，降低了其临床参考价值。国内研究也认为，动脉瘤夹闭术后进行高压氧治疗能够通过减少溶血磷脂酸释放减轻血管痉挛，改善患者神经功能缺损症状及生存质量[12-13]。但上述文献中研究对象多为已破裂动脉瘤术后患者，对未破裂动脉瘤夹闭术后高压氧疗效评估较少。本研究针对未破裂动脉瘤夹闭术后患者进行观察，发现患者出院时神经功能缺损程度较对照组减轻，支持高压氧治疗有效的观点。其机制可能为：第一，高压氧能够迅速通过血脑屏障到达受损的脑组织，显著提高氧气弥散距离，明显改善脑组织缺氧状态[14]。研究表明0.3 MPa下的高压氧可以使氧气弥散距离从36 μm扩大到64 μm，在0.2 Mpa下吸入纯氧可以使脑组织氧分压从35 mm Hg提高到240 mm Hg[14-15]。这是抗血管痉挛药物所不具备的优势。第二，高压氧能够提高红细胞变形能力[16]。脑梗死后局部脑组织水肿，毛细血管受压变细；红细胞通过毛细血管受阻，无法携带氧气到达受损脑组织。高压氧治疗后，红细胞变形能力提高，可使更多红细胞携带氧气到达受损组织，改善脑组织缺氧。

表2 未破裂颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死出院治疗是否显效临床资料对比

表3 未破裂颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死出院治疗显效的多因素Logistic回归分析

目前国内外有关颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死患者疗效影响因素的研究较少，本研究对动脉瘤夹闭术后住院期间发生脑梗死的患者治疗的影响因素进行研究发现，脑梗死发病24 h内NIHSS评分高是治疗显效的独立影响因素。但Ayling等[17]对颅内动脉瘤夹闭术及栓塞术后患者进行观察，发现术后出现神经功能损伤严重患者，尽管经过治疗，术后3个月功能恢复仍不理想，这与本研究结果相反。推测原因可能与本研究对象选择及治疗显效标准设定有关。本研究纳入患者排除了已破裂颅内动脉瘤及术后大面积脑梗死患者，这两类患者病情相对危重，治疗效果不佳。另外，研究中以NIHSS评分下降≥4分为治疗显效的标准，对于NIHSS评分较低的患者，敏感度不高。基于以上两个原因，本研究得出患者初始NIHSS评分高是治疗显效的独立影响因素的结论。

此外，本研究还发现高压氧治疗也是术后脑梗死治疗显效的独立影响因素。既往研究认为反复多次高压氧治疗能够改善脑组织氧代谢，减轻脑梗死继发炎症反应及氧化应激损伤[18]，抑制凋亡，还能够促进低氧诱导因子-1形成[14]，具有脑保护作用。Tang等[11]研究中对颅内动脉瘤夹闭术后的患者进行20～50次高压氧治疗，具有良好疗效。高压氧疗效影响因素有很多，如患者病情严重程度、高压氧治疗时机及剂量等等，目前国内外研究对上述因素争论较大，且多集中在高压氧治疗脑外伤及卒中相关领域[6-7，14]。上述争论的解决需要进一步加强基础实验或临床研究，这也是未来研究的方向。

本研究存在一定局限，第一，研究样本例数较少。第二，本文仅回顾性观察颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死患者，在住院期间神经功能缺损改善情况，未对患者预后进行长期随访观察。未来，在临床实践中需要大样本、前瞻性、随机对照研究，来进一步明确高压氧治疗颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死的疗效及预后影响因素。

【点睛】高压氧治疗与颅内动脉瘤夹闭术后脑梗死疗效呈独立正相关，这为临床术后脑梗死高压氧治疗策略提供理论依据。