微创椎弓根螺钉固定联合椎管穹隆状减压治疗双节段脊柱骨折合并脊髓损伤的疗效分析

崔泽升，王少纯

(河南省洛阳正骨医院脊柱外一科，河南洛阳 471002)

脊柱骨折合并脊髓损伤以神经减压、骨折椎复位以及椎弓根螺钉内固定为基本治疗策略，但传统后路切开椎弓根螺钉固定及后路椎板减压手术创伤较大。本院近年开展双椎板联合棘突根部切除穹隆状进行椎管减压，并联合经肌间隙入路钉棒复位治疗双节段脊柱骨折合并脊髓损伤，有效降低了手术创伤，且减压、内固定效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)连续两节段胸腰椎脊柱骨折；(2)至少1个节段出现脊髓损伤；(3)受伤后7 d内手术；(4)未合并颅脑、脏器等严重损伤。排除标准：(1)合并肿瘤、骨质疏松等病理性骨折；(2)有胸腰椎手术史或外伤史，有脊柱侧凸；(3)合并严重的腰椎间盘突出、椎体滑脱等退行性疾病；(6)椎间盘损伤需行椎间融合者。本研究对象为2015年6月～2017年6月于本院采用微创椎弓根螺钉固定联合椎管穹隆状减压治疗的42例双节段脊柱骨折患者，男24例，女18例；年龄23～70岁，平均(40.31±8.21)岁；骨折节段：T11-T128例，T12-L119例，L1-L210例，L2-L35例。

1.2 手术方法

患者全麻，取俯卧位，透视明确骨折部位，沿体表定位点作长1.5 cm纵切口，切开皮下组织直至腰背筋膜，沿椎旁肌钝性分离，显露各椎弓根的上关节突与横突结合部，明确置钉点位置后(胸椎采用Roy-Camille法，腰椎为“人字嵴”顶点法)植入定位针，透视确定定位针位置良好，置入椎弓根螺钉，单椎骨折采用3节段固定，连续2椎骨折采用4节段固定，2根钛棒预弯后与棘突正中线平行，随后经椎弓根连线椎旁肌间隙置入，安置双侧钛棒后进行撑开复位，透视观察脊柱生理曲度恢复后锁紧固定。在需要进行椎管减压的椎体外，剥离椎旁肌显露至双侧椎板外缘，随后切除双侧椎板外缘和棘突根部，保留大部分棘突周围韧带与棘突，适当切除两侧小关节内侧缘，以获得椎管穹窿状减压效果，探查椎管明确彻底减压，如仍有骨折块突入椎管可再次运用L形打入器进行骨折块敲击复位。彻底止血后清洁切口，安放1根负压引流管，逐层缝合切口。术后抗感染治疗48 h，引流48 h，根据实际情况给予镇痛或神经营养药物。

1.3 观察指标

记录手围术期指标以及随访期并发症发生情况；术前、术后1个月、末次随访评价相关指标：疼痛VAS评分；矢状面Cobb 角；伤椎前缘高度比=伤椎前缘高度/邻近两椎体前缘高度均值×100%，取两节段均值；神经功能的ASIA分级[1]。

1.4 统计学分析

2 结果

42例患者手术平均用时(145.41±24.65)min，切口总长度(9.31±1.45)cm，出血量(466.23±54.65)mL，引流量(284.63±40.22)mL，住院时间(10.14±1.98)d。术后发生2例一过性腰腿痛，自行消退；1例切口延迟愈合；1例谵妄，症状自行消退；无硬膜囊破裂、继发神经损伤、内固定失效等并发症。

平均随访(36.32±4.54)个月，术后1个月、末次随访时的矢状面Cobb 角、疼痛VAS评分均显著低于术前，伤椎前缘高度比显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，且末次随访较术后1个月影像学指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；末次随访ASIA分级较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 42例双节段脊柱骨折合并脊髓损伤患者手术疗效比较

表2 42例双节段脊柱骨折合并脊髓损伤患者手术前后ASIA分级比较

3 讨论

多节段胸腰椎骨折常见于交通事故及高处跌落伤后，大多伴随不同程度的脊髓、神经损伤，其手术治疗中良好的神经减压、骨折椎复位以及椎弓根螺钉内固定是改善患者预后的重要条件[2]。良好的椎管减压是防止继发性脊髓、神经损伤以及神经功能恢复的重要步骤，但传统椎板剥离减压需要切除大部分棘突以及棘突周围连接韧带，对脊柱后方张力带结构影响较大，不利于脊柱稳定性的恢复[3]。

经皮椎弓根置钉是创伤最小的内固定技术，但多节段胸腰椎往往涉及众多椎弓根置钉，需多次透视，导致医患受到大量辐射。通过1.5 cm 左右切口，在肌间隙下采用甲状腺拉钩能够有效暴露椎弓根螺钉的进钉点，直视下进行椎弓根螺钉的置入，因此经肌间隙入路能减少较多的非必要性放射暴露。

脊柱后路肌肉与韧带系统在维持脊柱稳定中起到重要作用，其中棘间、棘上韧带在制约脊柱屈曲活动中具有关键作用。但传统后路减压手术常需较大范围切除脊柱后柱结构，大面积剥离椎旁肌肉组织以便完成有效的椎管减压[4]。笔者对双节段脊柱骨折合并脊髓损伤者采用双椎板加棘突根部切除穹隆状椎管减压以防止继发性神经损伤，促进神经功能改善，该减压术式能够彻底进行后方减压，患者末次随访ASIA分级较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；同时，Cobb 角、疼痛VAS评分、伤椎前缘高度比等症状及影像学指标改善效果良好，与既往研究结果一致[5]。术中只切除双侧椎板外缘和棘突根部，适当切除两侧小关节内侧缘，保留了大部分棘突周围韧带与棘突，维持了重要的脊柱后方张力带结构，既降低了后路减压的医源性损伤，又减小了钉棒断裂风险[6]。本研究术后发生2例一过性腰腿痛， 1例切口延迟愈合，1例术后谵妄，有效避免了开放性手术慢性腰背痛、切口感染等近远期并发症，同时椎管穹隆状减压的运用有效维持了脊柱后方张力带结构，随访期间无钉棒断裂发生。

综上所述，微创椎弓根螺钉固定联合椎管穹隆状减压治疗双节段脊柱骨折能够有效改善后凸畸形，提升椎体高度，在保证良好减压的同时降低了手术创伤。