原发性肾病综合征患者肾血流动力学多普勒超声变化的特征及临床意义分析

郑学裕

（海南省定安县人民医院，海南 定安）

0 引言

原发性肾病综合征是由多种肾小球疾病引起的常见临床症候群。随着我国社会的不断发展，各种各样的因素导致我国微小病变肾病和系膜增生性肾小球肾炎等原发性肾病综合征发病率越来越高。多普勒超声诊断技术应用于原发性肾病综合征诊断具有无创和确诊率高的特点，可有效诊断出水肿对肾间质、肾皮质、局部病灶的影响，进而依靠准确的诊断结果减小原发性肾病综合征对患者的影响，作为一种无创性的辅助检测手段为制定治疗方案和预后发挥了重要作用，临床诊断价值较高[1]。本次研究探讨50例原发性肾病综合征患者肾血流动力学多普勒超声变化的特征，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床研究资料

本研究选取2015年1月至2017年1月我院收治经临床、肾穿病理证实的50例原发性肾病综合征患者。排除继发性肾小球病变，包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病等全身系统疾病引起的肾病综合征并发症。选取同期到我院进行体检的同年龄区间健康人群26例，作为对照组。将50例肾病综合征患者按照有无接受治疗分为两组。其中刚入院未接受治疗的23例患者作为未治疗组，已经接受治疗且症状明显改善未痊愈的27例患者作为已治疗组。其中未接治疗组23例患者包括男14例，女9例，年龄19.1～58.9岁，平均（41.1±4.28）岁，已接受治疗组27例患者男16例，女11例，年龄18.9～58.8岁，平均（41.2±4.23），经治疗后血浆白蛋白未完全恢复至正常水平。对照组健康人群26例，男性15例，女11例，三组患者年龄、性别组成等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

采用多功能多普勒超声诊断仪对76例受试者进行超声检查，观察肾脏血管各级血管床血流分布情况，76例患者均严格检测流程取侧卧位屏气后完成检查，对肾间质血流灌注情况和ROI定量分析肾间质血流灌注的各项指数进行测定，利用定量分析软件选取ROI以此获得TIL曲线，测得肾段动脉血流的收缩期最大流速、阻力指数、叶间动脉和小叶间动脉流速收缩期峰值流速、血管指数、血流速度、达峰时间、阻力指数、血流血管指数、平均速度以及舒张期末速度。比较对照组26例健康者与其余两组患者的具体差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析，对23例未治疗组患者、26例健康者以及已治疗组27例患者的血流动力学指标进行详细比对，计量资料比较采用t检验，以（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组肾段动脉血流的收缩期最大流速、搏动指数进行对比

未治疗组、已治疗组50例患者与对照组26例健康者肾段动脉血流的收缩期最大流速、搏动指数差异显著，t1为已治疗组与对照组比较，对比有统计学意义（P＜0.05）。未治疗组23例患者与已治疗组27例患者肾段动脉血流的收缩期最大流速（Vs）、搏动指数（PI）差异显著，t2为已治疗组与未治疗组比较，对比有统计学意义（P＜0.05），具体指标如表1所示。

表1 肾段动脉血流的收缩期最大流速、搏动指数统计对比（±s）

表1 肾段动脉血流的收缩期最大流速、搏动指数统计对比（±s）

组别 未治疗组（n=23）已治疗组（n=27）对照组（n=26） t1 P1 t2 P2 Vs 54.5±13.4 46.2±12.4 40.7±7.1 2.0130.0442.2880.026 PI 1.36±±0.311.32±0.25 1.06±0.12*7.5580.0002.0380.041注：与未治疗组相比，*P＜0.05。

图1 对照组1例健康者肾脏彩色血流分布图（可明显见血流信号丰富；色彩明亮）

图2 未治疗组1例患者肾脏彩色血流分布图（可明显见血流信号不丰富；色彩暗淡）

2.2 三组叶间动脉和小叶间动脉流速收缩期峰值流速、肾段动脉舒张期末速度进行对比

未治疗组、已治疗组50例患者与对照组26例健康者叶间动脉和小叶间动脉流速收缩期峰值流速（PSV）、肾段动脉血流的舒张期末速度（Vd）无明显差异，t1为已治疗组与对照组比较，对比无统计学意义（P＞0.05）。未治疗组23例患者与已治疗组27例患者叶间动脉和小叶间动脉流速收缩期峰值流速、肾段动脉血流的舒张期末速度差异不显著，t2为已治疗组与未治疗组计较，对比无统计学意义（P＞0.05），具体如表2所示。

表2 三组之间PSV、Vd对比（±s）

表2 三组之间PSV、Vd对比（±s）

组别 未治疗组（n=23）已治疗组（n=27）对照组（n=26） t1 P1 t2 P2 Vd 17.1±6.8 14.2±4.6 14.8±3.2 0.5490.5851.7340.082 PSV 19.76±±6.52 19.73±6.49 19.67±6.080.0340.9720.0410.978

2.3 三组肾段动脉的平均速度、阻力指数进行对比

未治疗组、已治疗组、对照组健康者三组肾段动脉阻力指数（RI）有明显差异，t1为已治疗组与对照组比较，t2为已治疗组与未治疗组比较，以上对比有统计学意义（P＜0.05）。未治疗组23例患者、已治疗组27例患者、健康组三组平均速度（Vm）差异不显著，对比无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组之间平均速度、阻力指数对比（±s）

表3 三组之间平均速度、阻力指数对比（±s）

组别 未治疗组（n=23）已治疗组（n=27）对照组（n=26） t1 P1 t2 P2 RI 1.53±0.24 1.34±0.351.08±0.12*3.5890.0002.1980.328 Vm 22.7±±4.2 23.2±9.4 22.8±4.2 0.0450.9820.0440.951注：与未治疗组相比，*P＜0.05。

3 讨论

原发性肾病综合征的主要特征就是排出大量蛋白尿使患者患低蛋白血症，由于低蛋白血症血容量降低影响肾脏灌注压力，肾小管由于大量蛋白尿的排出造成堵塞、炎症、萎缩造成一定程度上间质的损伤。且由于原发性肾病综合征导致了低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降导致水电解质紊乱，渗透压的降低加之水电解质的紊乱导致组织间隙出现电解质因子、水，组织间液增加、灌注压力受影响等会诱导组织水肿的发生，加之组织间液联合分泌增高的继发性醛固酮等物质共同导致水肿加重。肖艳、李秀兰、邹丽[2]针对其可引起肾脏血液灌注压力的特点进行研究，表明水肿会导致血液灌注压力、血管厚度等发生变化，采用多普勒超声技术可对肾三级血管肾段动脉的血流动力学进行准确诊断，可有效反映肾脏血液灌注压力以及鉴定出水肿对肾间质、肾皮质、局部病灶的影响，达到无漏诊、误诊的程度，利用其无创性的辅助检测手段为制定治疗方案和预后发挥了重要作用，临床诊断价值较高。近些年随着超声学技术的发展也有学者在研究中表明利用彩色多普勒感兴趣区（ROI）对肾脏末梢血流具有较高的诊断价值，凭借无创性、价格低廉、可重复、实时性等优点在临床受到了广泛认同，本研究采取上述两种多普勒超声检测指标对原发性肾病综合征患者血流动力学进行综合测定，以此探讨多普勒超声应用于原发性肾病综合征患者血流动力学的特点和动态监测的可行性[3-6]。肾脏段动脉的临床研究有很多，有学者认为肾三级血管中可反映整个肾脏的血流动力学变化，可用肾段动脉阻力指数来做指标，主要原因肾小动脉在大部分肾皮质之间行走，如果肾间质由于原发性肾病综合征造成肾小动脉损伤，则不可避免的会引起阻力指数变化，其发生变化程度与肾脏功能成相关，凭借不受角度干扰可准确反映肾脏损伤程度，在临床应用中发挥了重要作用，是对预后较为有利的传统指标，有关研究表明凭借血流阻力值变化可以确定患者的康复情况，对护理工作等有重要作用。但也有学者表明血流阻力值也有一定局限性，主要体现在早期评估方面，因为有些原发性肾病综合征早期病变位置只在肾小球，并未涉及到肾间质，肾间质未出现水肿等引起血管等参数变化的情况，而血管弹性与肾间质未发生变化血流阻力值也不会随之发生明显变化。近些年随着超声造影剂的不断研发，有研究表明设彩色多普勒感兴趣区测定叶间动脉血流参数中的血管指数、血流血管指数、血流指数比阻力指数更加准确，阻力指数可准确反映肾小动脉血流的改变，国外研究为找出更加灵敏的方法，对小鼠采用了相关实验，除了证实阻力指数可反映肾小动脉的血流动力学变化，叶间动脉的阻力指数会在肾小管速上后出现幅度较大的增高，也证明了肾组织不同部位的病变同样会引起肾小动脉中的血管指数、血流血管指数、血流指数发生变化，所以采取更多的数据综合多种数据进行判断精确度更高，肾段动脉、叶间动脉、叶间小动脉的参数变化都是基于对血流动力学的测定，肾间质的病变不止会引起阻力指数的变化，临床中应综合考虑更多的参数，对于肾间质损害的具体程度更能准确反映[7-10]。超声技术正在逐渐发展，彩色多普勒超声感兴趣区利用定量技术对肾皮质等部位的血流灌注进行分析将成为主要趋势，所以具体应用应根据超声技术的发展方向来进行具体操作，利用定量分析的组间差异可以对血管指数、血流血管指数、血流指数的变化进行判断分析，结合阻力指数进行综合判断来提升准确性[11]。

肾皮质的血流灌注是保持在一个较为统一的范围，所以一旦发生病变，行走于肾皮质间的肾小动脉血流灌注会随之发生变化，异常变化的程度取决于肾间质等部位的病变程度。基于肾小动脉血流动力学参数的变化可以反映肾间质的病变情况，多普勒超声依靠对血流灌注的灵敏性和准确性可对其进行诊断[12]。随着多普勒超声的发展，临床诊断中可设置感兴趣区进行相应的分析，对感兴趣区内血管的微泡总量反映肾间质血流灌注的具体量，国外相关学者研究对感兴趣区分析得出的AUC与肾实质的血流量存在着良好的线性相关，定量灌注参数的可比性是建立在感兴趣区选择的取样框大小与声束垂直的外层肾皮质一致，控制测量误差方法较多，在实际应用中应制定严格的测量规范。

本次研究选取的对照组健康者图像色彩丰富，未治疗组血流信号显著减少，说明了原发性肾病综合征可使血流灌注减少，影响肾血流动力学，多普勒超声可准确反映肾小动脉的血流灌注。本次研究得出50例原发性肾病综合征患者与对照组26例健康者肾段动脉收缩期最大流速、血流指数、血管指数、血流血管指数、搏动指数以及阻力指数等存在差异，且治疗后未完全改善症状和未接受治疗的患者也有差异，对比有统计学意义（P＜0.05），其中肾段动脉收缩期最大流速主要反应肾血管充盈度和血流供应强度，上文所述因为肾间质水中影响了血管弹性，压迫血管造成肾血管充盈度降低，进而使血流供应强度降低，且肾段动脉依次分支为叶间动脉、叶间小动脉等，其收缩期最大流速可准确反映肾实质的病变。血流指数、血管指数、血流血管指数是感兴趣区的三个数值，其分别代表了感兴趣区内的血管内血流速度的平均值、区内的血管床数量以及前两者相乘得到的感兴趣区血流灌注量，2009年曾有华中科技大学统计学院协和医院超声影像诊断科的学者利用多普勒感兴趣区对原发性高血压患者早期肾脏末梢血流关注进行技术评价，得出患者末梢血血管床减少、血流灌注量见底以及血流灌注时间延长的结论，也有2016年相关学者在研究中表明对肾病综合征患者利用Q-LAB工作站定量分析感兴趣区内肾皮质血流灌注各项参数，发现血流指数、血管指数、血流血管指数呈减低的趋势，与健康者存在差异，肾皮质血流信号丰富且连续，如果诊断为血流信号减弱，血流束纤细等异常信号时可为诊断肾病综合征提供准确的依据，肾皮质血流灌注诊断价值突出，准确可行，本次研究中得出50例原发性肾病综合征患者血流指数、血管指数、血流血管指数明显低于对照组26例健康者，未接受治疗的23例患者低于症状有所改善的患者（P＜0.05），说明病情进展不同，血流指数、血管指数、血流血管指数也存在差异，与上述报告一致，说明ROI技术可作为对原发性肾病综合征患者肾脏微循环灌注进行准确判断，可利用多普勒超声的实时性、重复性实现实时监测，优势较为突出，此外本次研究发现50例患者搏动指数和阻力指数与26例健康者存在差异（P＜0.05），正如上文所述，肾皮质的血流灌注数值不会发生非常显著的变化，而是一个恒定的数值，搏动指数和阻力指数代表了血管床的阻力状态，利用常规二维平面诊断时时发现肾脏病变部位皮质增厚、体积肿胀，肾皮髓质境界不清晰，针对未治疗组、已治疗组、对照组采用彩色多普勒血流诊断显像如图1、图2，可明显发现原发性肾病综合征患者的血流分布稀少，血流信号较弱，说明肾小动脉血流灌注会受原发性肾病综合征的影响，血管床的阻力状态变化是因为血流进行性减少，肾脏为维持血流灌注的稳定启动自身调节机制，使肾间质压力升高来提高肾小球压力，使其后血管壁增厚以及毛细血管壁张力增高降低血管扩张性，病变情况决定了自身调节机制提高的压力，病变越严重血管扩张性越低，所以使肾血管床的数量和面积相应程度的减少，血管床的阻力状态也会发生变化，这就是搏动指数和阻力指数发生变化的原因。

在临床工作中利用常规的二维图像对患者诊断对病情的进展没有明显的特征，传统的多普勒超声技术会由于肾间质水肿等的干扰造成分析时间过长，干扰因素过多会使临床诊断出现一定的偏差，而利用设感兴趣区进行定量分析有较好的应用前景，值得临床重视。

本次研究综合了相关文献提出的肾小球受损肾脏皮质血管灌注会发生相应变化的看法，利用超声多普勒探究原发性肾病综合症患者肾血流动力学变化，得出可依据设感兴趣区对肾皮质血流进行计算，依据血流指数、血管指数以及血流血管指数的变化为原发性肾病综合征早期诊断提供依据，传统指标阻力指数、搏动指数、肾段动脉收缩期最大峰值流速在原发性性肾病综合征的诊断中依旧有重要作用，应结合多种参数进行综合判断，避免系膜增生性膜性病变等早期只作用于肾小球的病变被忽视，提高运用多普勒超声诊断中设感兴趣区的规范操作，为日后超声技术和超声造影剂的发展做技术铺垫，熟练掌握感兴趣区的各项运用控制测量误差。由于本次未进行大样本的抽样调查，具体的临床应用价值应根据超声技术的发展来综合判断。

综上所述，利用多普勒超声对肾血流动力学的敏感度和准确度诊断原发性肾病综合征可节约患者医疗费用，利用其无创性可为患者避免损伤，有重复性好、简便、易操作，结合定量技术可更加准确地对肾皮质血流进行计算，利于提高医院的社会效益和经济效益。多普勒对原发性肾病综合征的早期诊断、病情动态监测以及干预都发挥了重要作用，随着医学领域的逐渐发展，相信超声技术将日趋成熟，多普勒超声在原发性肾病综合征诊断中的价值将日趋突出，值得参考与借鉴。