腹腔镜脾切除术的学习曲线＊

勒世联，邓鹏，周启旭

（南昌大学第三附属医院普外科，南昌 330008）

国内自1994 开展腹腔镜下脾切除术以来，腹腔镜脾切除术在血液病、外伤性脾破裂、脾良性占位病变、 门静脉高压症脾功能亢进等病疾的治疗上逐步得到应用。 本研究回顾分析我院由同一手术团队完成的32 例腹腔镜脾切除术病例的临床资料，探讨腹腔镜脾切除术的学习曲线。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院同一手术团队自2014 年6 月至2019 年6 月共完成腹腔镜脾切除术32 例，包括血液系统疾病16 例,脾囊肿6 例,脾血管瘤3 例,血流动力学稳定的脾破裂3 例，脾淋巴瘤2 例，肝硬化脾功能亢进 2 例。 其中男 13 例，女 19 例，年龄 26-61 岁。 脾脏大小为 10×7×4-19×10×7cm。 将32 例患者按手术先后顺序分四组，每组8 例。各组间年龄、性别、体重指数及脾脏长径差异无统计学差异(表1),各组间病种分布差异无统计学意义。

表1 四组病例一般资料比较

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。 取头高足低位、右侧抬高大上 20°-30°左右。 建气腹，脐下 1cm穿刺置入 10mmTroca，置入腹腔镜，腔镜监视下分别于剑突下、左侧肋缘与左锁骨中线交点、左腋前线平脐处置人 5mm、5mm、12mm 的 trocar。 先后离断胃结肠韧带及脾胃韧带，于胰腺上缘显露并结扎脾动脉。脾脏较大病例在结扎处远心端脾动脉内用7 号针头注人0.01%肾上腺素5ml 使脾脏缩小。 依次离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，充分显露脾门。 脾蒂游离病例，使用腔内直线型切割缝合器离断脾蒂；脾蒂不充分游离的在脾门处分别游离脾动静脉。置入取物袋，并将脾置于袋内，扩大主操作孔至3-4cm，搅碎脾脏分次取出。检查脾窝，术野止血，脾窝置引流管自穿刺孔引出，缝合各切口。

1.3 评价指标及统计方法 32 例病例的手术先后次序与手术时间、术中出血量为等级资料，用秩相关来分析。 将32 例病例按手术先后顺序分为四组（I、II、III、IV），每组 8 例。 比较各组间的手术时间，术中出血量，手术中转率，术后并发症。手术时间从穿刺开始，到完成关腹。 出血量为术中吸引量加沙布蘸血量(每条纱条计10 ml)，血流动力学稳定的脾破裂患者， 在吸除脾周积血后再记术中吸引量。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料之间比较采用χ2检验。 P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组32 例患者手术时间为 (170.2±22.7)min，术中出血量为(200.5±108.3)ml，手术次序数与手术时间、术中出血量见图1，经Speraman 等级相关分析，rs（手术时间）=0.489、P<0.005, rs（术中出血量）=0.526、P<0.002。 中转开腹 3 台次， 术后并发症 4例。3 例中转开腹病例原因中，1 例是脾脏周围粘连严重， 且分离脾蒂时出现腹腔镜下不易控制的出血；1 例是脾脏与胃粘连紧密； 另1 例为脾破裂吸除积血后，出血不易控制。 4 例并发症包括术后出血1 例，于术后6h 腹镜探查止血，胰漏1 例，经充分引流后好转；胸腔积液2 例，未做引流处理。 根据手术时间先后顺序分4 组，各组手术时间，术中出血量， 手术中转开腹台次及术后并发症见表2。IV 组手术时间、术中出血明显少于 I 组（P<0.05）,各组手术中转开腹率、 术后并发症率差异无统计学意义（P>0.05）。

图1 病例序数与手术时间、术中出血量

表24 组病例的评价指标

3 讨论

微创理念随着腹腔镜胆囊切除术的广泛运用而深入人心, 腔镜技术的运用范围也得到极大丰富。1991 年腹腔镜技术运用于脾切除以来，其优势得到逐步认识,并被视为脾脏疾病微创手术治疗的金标准[1]。 脾切除后不必完整取出、不需重建，这决定腹腔镜脾切除术的优势，但脾切除术适应证多，病情缓急不同、病脾大小差异大，影响腹腔镜脾切除术的熟练掌握及推广运用。 腹腔镜脾切除手术适应证与脾切除术基本相同，主要包括：血液系统疾病[2-4],生命体征平稳的脾破裂；脾脏良性病变；各种继发性脾功能亢进,如肝硬化门静脉高压症等。

虽然不是所有病例都能够结扎脾动脉[5]，但结扎脾动脉可以使脾皱缩，脾血回输，这一作用对脾肿大的患者更为明显，并且有助于缩短手术时间，减少术中出血量。 因此，显露结扎脾动脉是有必要的。

在脾蒂显露上，我们先后离断脾胃韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带。 离断胃短血管时保持良好的显露，特别胃底部胃短血管。 根据脾脏大小、周围粘连、脾蒂解剖类型与及手术器械，选择脾蒂离断方法。 集中型的脾蒂，用一级脾蒂离断法；分散型脾蒂血管，选用二级脾蒂离断法[6]。脾蒂处理需把握“动作轻柔，操作仔细” 的原则[7]。

手术技术有其学习曲线， 腹腔镜脾切除术学习很少分病种进行的。 本手术团队有丰富的脾切除术经验和腹腔镜手术经验，先择脾脏相对较小，手术难度小血液系统疾病开始。 随着技术的熟练，逐步运用于治疗需行脾切除的血流动力学稳定的脾破裂[8]、脾肿瘤、脾大脾功能亢进。 虽然手术中转率、手术并发症率无显著差异，但手术时间总体缩短，术中出血量减少。

总之， 具有丰富的腹腔镜技术基础和开腹脾切除经验的术者， 从易到难的开展腹腔镜脾切除术是安全的，其手术学习曲线大致为32 例。