经尿道前列腺钬激光剜除术与双波长龙激光汽化术治疗大体积前列腺的对比研究

万岳明，廖春望，何 垚，王思远，易小春，彭克亮，彭 云

1.湖南师范大学附属岳阳市二人民医院 泌尿外科，湖南 岳阳 414000； 2.中南大学湘雅医院 泌尿外科，长沙 410008； 3.国家老年疾病临床医学研究中心，长沙 410008； 4.中南大学湘雅医院 老年病科，长沙 410008

良性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)是我国中老年男性常见的疾病之一，除传统的α受体拮抗剂、5α还原酶抑制剂等药物治疗方法外，手术尤其腔内镜微创手术是治疗前列腺增生尤其是大体积前列腺增生重要手段[1]。尽管经尿道前列腺切除术(transurethral prostatectomy，TURP)目前还是金标准，但在处理大体积前列腺增生方面已经逐渐显示其不足[2]。最新的欧洲泌尿外科协会(EAU)指南已将经尿道前列腺钬激光剜除术(Holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)为大体积前列腺(> 80 mL)患者的首先推荐术式[3]，但其仍具有术后尿失禁并发症较多，学习曲线长等缺点[4]。

高功率双波长(980 nm/1 470 nm)龙激光汽化术(diode laser vaporesection of the prostate，DLVRP)为近年来兴起的前列腺增生治疗新技术，其具有同时吸收水和血红蛋白的特性的(980 / 1 470 nm)波长的激光，具有优异的组织消融性和止血效果[5]。然而，查阅国内外相关文献，目前有关DLVRP与HoLEP在治疗大体积前列腺方面的对比尚无相关报道。

本研究拟对两者围术期及随访期的优缺点进行相关比较，为今后DLVRP在治疗大体积前列腺增生方面的推广提供参考。

1 资料和方法

1．1临床资料

回顾性分析2016年4月至2019年10月期间，在中南大学湘雅医院和湖南师范大学附属岳阳市二人民医院接受DLVRP或HoLEP两种手术治疗的186例大体积前列腺(>80 mL)患者，其中包括DLVRP组102例，HoLEP组84例。

纳入标准：除满足彩超结果提示前列腺体积> 80 mL外还包括以下至少一项：①药物治疗无法控制病情；②反复血尿；③反复泌尿系感染；④反复尿潴留(至少1次在拔尿管后不能排尿或者2次尿潴留)；⑤膀胱结石；⑥继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。

入组患者的年龄、体质量指数(BMI)、国际前列腺症状评分(IPSS)、前列腺特异抗原(PSA)、前列腺体积、导管插入术或膀胱结石的病史、生活质量(QoL)、术后无残留量(PVR)和术前记录最大流量(Qmax)、抗凝药(包括阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班等)使用情况等均纳入研究。围手术期数据记录患者血红蛋白和电解质水平、手术时间、视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)记录患者疼痛程度 、导尿管插入时间、术后住院时间、住院费用、组织病理学诊断等，纳入组的患者随访采集其并发症情况。

1．2手术方法

DLVRP组患者全身麻醉下，采用德国佰礼公司的高功率双波长(980 nm/1 470 nm，以3∶1比例匹配)龙激光，连续脉冲模式，最高功率可达200 W，以120 W的功率激光汽化切除组织，以60 W的功率激光实现止血功能。能量通过600 μm激光光纤传递。手术开始后，标识前列腺尖部，在靠近精阜两端的5点和7点开沟。然后弧形块样化依次切除正中叶、侧叶和前列腺尖部。前列腺组织被汽化或切成小块，组织碎片足够小，可以穿过电切镜鞘，而无需进一步粉碎，并可用于病理检查。弧形块样化切除完成后，将切除的小块组织通过灌洗器一起吸出。

HoLEP组患者全身麻醉下，观察尿道，前列腺，膀胱，输尿管情况，导入550 μm钬激光光纤，于膀胱的两边5点和7点的位置纵向开沟，并向远端伸展到达精阜，分开中叶和左右两侧叶，横向切开精阜尿道黏膜，连接两侧切口处；180°旋转镜体，于膀胱11点方向切开至外科包膜层面，沿该层面向左、右延展，切除前列腺尖部、左右侧增生的腺体，使用前列腺组织粉碎器将前列腺组织粉碎并吸出，结束手术，标本送病理检查。

1．3统计学处理

2 结果

本研究中，分别有102(54.8%)例和84(45.2%)例患者接受了DLVRP或HoLEP治疗，2组患者的术前基线特征资料见表1。2组在年龄、BMI、膀胱结石、围术期抗凝剂使用(为心内科、胸外科等相关科室医师评估停抗凝剂风险较大的患者)、前列腺体积、PSA、IPSS、QoL、Qmax、PVR等方面数据无显著性差异(P>0.05)。

DLVRP或HoLEP治疗大体积前列腺患者围手术期数据见表2。2组的术后住院时间，血红蛋白减少，血清钠浓度变化和住院费用无显著性差异。与DLVRP(76.05±20.99)min相比，HoLEP组(66.40±21.73)min的手术时间显著缩短(P= 0.002)。而与HoLEP相比，DLVRP的视觉模拟疼痛程度略高(3.34±1.53 vs 2.75±1.68，P=0.030)。

本研究2组患者的术后随访数据列于表3。与术前评估相比，2组的IPSS和QoL均显著改善(P=0.000)，而各组之间没有发现统计学差异。而并发症方面，2组出现术后尿潴留情况无显著性差异。但在HoLEP组在术后尿失禁的发生率明显高于DLVRP(p=0.000)组。此外，随访还发现2组间逆行射精发生率为DLVRP术(2.9%)vs HoLEP术(9.5%)，但无统计学意义(P=0.058)。

表1 DLVRP和HoLEP 2组大体积前列腺增生患者基线特征

表2 DLVRP和HoLEP 2组前列腺增生患者的围术期相关资料

表3 术后3个月对DLVRP和HoLEP 2组前列腺增生患者随访资料

3 讨论

前列腺增生症为中老年人群常见疾病，随着老龄化程度的加剧，发病率快速上升。而大体积前列腺增生又是其中较复杂情况之一。近年来，HoLEP手术逐渐成为大体积前列腺患者的新“金标准”，因为它具有较低的术中失血量和再次手术率，以及住院时间短等优势[6]。但其同样存在学习曲线过长，术中必须使用组织粉碎器，术后尿失禁发病率高等不足[7]。

PLVRP术是近年来我国引进的一项新技术，我们研究使用的龙激光，采用3∶1匹配的双波长设计，其兼顾高效率的组织消融性和优良的止血功能。由于DLVRP为较新的激光技术，尽管其为治疗大体积前列腺增生一种极具优势的激光，但查阅相关文献，尚无DLVRP术与HoLEP术对比性研究报道。我们研究的结果也证实DLVRP在针对大体积前列腺的手术操作中各项指标并不输于HoLEP术。我们研究发现，DLVRP组的平均手术时间比HoLEP组略长，这应与DLVRP组弧形块样化切除不使用组织粉碎器有关。术后尿失禁是HoLEP的常见并发症。研究[8-9]显示，HoLEP术后6个月尿失禁发生率为8.9%至28.5%。该术式术后尿失禁发生率出现如此大的差异范围可能与其术后尿失禁的界定、手术操作、患者年龄、前列腺大小、手术时间、是否患有糖尿病等多种因素有关。本研究中，我们课题组会在术后每次随访中主动问及是否存在咳嗽或喷嚏后出现尿液滴出，而不是仅收集主动报告尿失禁的病例。并且作为本课题的创新点之一，本研究纳入病例均为大体积前列腺增生患者〔HoLEP组平均为(95.02±18.33) mL〕，且患者高龄〔HoLEP组平均为(69.8±10.61)岁〕，这些都可能是本研究中HoLEP组报告尿失禁发生率较高的原因。未来随着病例数的不断增长，针对各混杂影响因素进行分层分析将更有利于找到各自原因的影响程度。本研究中我们发现DLVRP尿失禁发生率较低，这可能与我们在DLVRP术弧形块样化切除过程中对膀胱颈的保护有关。在预防逆行射精方面，我们研究也初步提示了DLVRP手术的优势，尽管大多数中国老年男性认为随着年龄的增长，性欲和勃起功能的下降是自然过程[10]，多数患者术前并不会主动提及自己的房事情况，但在术后随访过程中，当被问及射精相关问题时，有2.9%的DLVRP组患者和9.5%的HoLEP术式患者报告了逆行射精的问题。逆行射精即是指性交时能达到性高潮，但无精液从尿道排出，性交后尿液中有精子的情况。目前认为其主要是与膀胱颈关闭功能差或膜部尿道阻力过大有关。其在TURP后尤为普遍，有报道数据甚至超过60%，而Ahyai等[11]研究报道，TURP与HoLEP手术之间的射精功能障碍发生率无统计学差异。本研究中DLVRP初步显示了其在预防逆行射精方面的优势，但机制尚不明确，且有待进一步扩大样本量以及前瞻性研究来证实。

该研究对PLVRP与HOLEP在大体积前列腺增生的治疗中的对比研究，但也存在一定的局限性，如尽管本研究发现DLVRP组术后出现逆行射精的概率较低，但由于我们老年患者思想相对保守，导致术前性功能情况资料不完整，导致无法校正2组间逆行射精差异是来自于手术还是由于2组患者性功能的差异。因此未来对该方面进行针对性的研究是非常必要的。

4 结论

本研究将PLVRP与HOLEP进行临床对比后发现，在治疗大于 80 mL的大体积前列腺增生患者中均具有较好的治疗效果。同时，PLVRP在预防我国大体积前列腺增生患者术后出现尿失禁和逆行射精等方面具有一定的优势。