神经病学硕士研究生临床思维能力培养方式的探讨

林小慧 陈梅玲 曾爱源 俸军林

摘 要：为探讨提高硕士研究生临床思维能力的方法，课题组选择了18名神经内科硕士研究生为研究对象，采用了以案例教学为基础，联合提问—回答—总结及学生自主讲课的三位一体教学方式，并采取问卷调查和考试的方式评估该教学方法的有效性，发现绝大部分学生对该教学方式表示满意。在理论和技能考试中，成绩优秀者（≥90分）8人，良好者（80～89分）10人，优秀率44%。得出结论：该教学方式有助于学生对理论知识的理解和记忆，提高其学习效率和自主学习能力，培养其临床思维能力。

关键词：案例教学法;三位一体教学方法;临床神经病学;硕士研究生; 临床思维能力

中图分类号：G643;R741 文献标识码：A 收稿日期：2020-01-03 文章编号：1674-120X（2020）17-0113-02

神经病学是一门专业性极强的临床学科，内容广泛，涉及神经解剖、病理、病理生理及神经影像等多门学科知识，具有高度的逻辑性和理论性，概念抽象、病种繁杂。要成为一名优秀的神经病学医生，除了需要熟练掌握基础理论知识和临床技能，还必须具备良好的临床思维能力。临床思维能力是在不断的理论和实践相结合的医疗过程中逐渐形成和提高的，能力的养成是一个长期的过程，如在学生时期能得到较好的训练，无疑会对良好临床思维能力的养成起到关键作用。为此，在神经病学硕士带教中，我们采用了三位一体的教学方式训练学生的临床思维能力，现将应用体会和效果评价介绍如下。

一、资料与方法

（一）教学对象

按下述方法对来自我院的18名神经内科硕士研究生进行训练。一个周期为3个月，本研究日期为2018年1月至3月， 一个周期结束时进行临床能力考试和填写授课满意度调查表。

（二）教学方法

在查房教学中应用案例教学法（Case-Based Learning，CBL）。病案准备：选择典型病例，同时病例必须准确、严密、资料完整。查房前准备：教师参考全日制本科教学大纲和教学进度选择典型案例，按大纲要求精读教材，阅读参考文献书籍，制订详细可行的教案。将教学目的及需复习的理论知识告知学生，建议其查阅相关文献资料。

实施过程如下：

（1）病史采集。首先由學生自行问诊，教师观察学生的问诊是否详细、完整，是否采集到关键情况，然后教师再补充询问。例如，一例帕金森病患者，以肢体震颤为主诉，在问诊时注意询问震颤性质、频率，是否伴有肢体僵直、动作迟缓和智能减退等症状。

（2）体格检查。以学生为主体进行针对性查体，教师纠正错误或不规范的动作。同样以帕金森病为例，查体时重点注意面部表情、肢体震颤特点、肌张力以及步态姿势等。

（3）讨论。这是CBL的主要形式及核心所在。在这个环节中，首先由学生自己提出问题，然后学生间进行讨论，要求每名学生都发言，鼓励学生就有争议之处进行辩论， 在讨论过程中需将病例涉及的基础知识进行复习和归纳，教师逐一评价学生的发言。

（4）总结。分为教师总结和学生总结。教师总结的重点在于分析如何对病例进行定位、定性、鉴别诊断和确定治疗方案， 并提出疾病的新进展、新观点，以及对讨论环节中学生不能正确回答的问题做出解答。以帕金森病为例，在定位到锥体外系统病变后，定性是帕金森病还是帕金森综合征或帕金森叠加综合征;目前患者所处的疾病阶段是早期、中期还是晚期，结合病人所处疾病阶段及其他系统疾病情况等选择合适的治疗方案;针对难治病例，目前有哪些新的治疗方法;在疾病发病机制上有哪些新进展等。此外，还需总结本次教学活动的成功之处，分析存在的问题以及今后改进的方法。

学生应在查房教学后总结本次教学活动的感受和收获，对教学方法提出意见和建议。教师和学生密切互动，做到教学相长。

针对神经科症状学的学习，采取提问—回答—总结的方式，展开定位、定性诊断和鉴别诊断分析。举例如下：40岁女性，急性起病，主诉“视物重影3天”。查体：左眼睑下垂，左眼内收、上下视受限，左侧瞳孔扩大，对光反射迟钝。这是神经科的常见症状“眼肌麻痹”。那么，如何去掌握这个症状呢？首先，教师问学生如何进行定位和定性诊断，然后学生回答，最后教师总结：（1）定位诊断，从中枢到周围神经系统按纵向方式梳理哪些神经结构损伤可能引起眼肌麻痹：①脑干内动眼神经核病变;②出脑干后至神经肌肉接头这一段动眼神经病变;③神经肌肉接头病变;④眼肌病变。然后根据不同部位病变相应的特点确定最终的损伤部位。（2）定性诊断，根据Midnights原则：M-营养、代谢性疾病;I-炎症性疾病;D-变性疾病;N-肿瘤;I-感染性疾病;G-内分泌性疾病;H-遗传性疾病;T-中毒/外伤;S-血管/系统性疾病。根据患者年龄、性别、病史特点、体征及辅助检查进行综合分析，确定病因。记住这条原则，能很好地避免漏诊。通过这种方式进行反复训练，能使学生掌握一条纵向和横向相互结合的知识链。

定期组织小讲课，丰富知识库，以便在定性分析时能有充分的疾病体系知识可供筛选和分析，同时提高学生的自主学习能力。教师拟定讲课方向，主讲学生查找文献资料，做成PPT课件，讲授完毕后由其他学生提出问题，课后再针对主讲人不能当场解答的问题查找资料进行补充，或者由教师解答。

二、结果

（一）学生的满意度调查

在一个周期的学习结束后，教师发放满意度调查问卷。结果发现，学生普遍认为这种教学方式有助于理论知识的理解和记忆，能提高学习效率和自主学习能力，培养良好的临床思维能力。见表1。

（二）考试结果

为期3个月的学习周期结束后进行考试，考试方式以实际病例为基础，考核临床技能、理论知识和病例分析三方面（定位诊断、定性诊断、鉴别诊断、治疗计划）。成绩分级：总分100分，<60分为不及格;60～79分为一般;80～89分为良好;≥90分为优秀。考核结果如下：全部18人中，成绩优秀者8人，良好者10人，优秀率44%。

三、讨论

神经病学是一门重视理论联系实践的临床学科，复杂抽象、难于理解，给临床教学带来了很大的挑战。传统灌输式教学中，学生被动接受知识，记忆不深刻，理解浮于表面，不能激发学习兴趣，自主学习能力得不到训练，不善于运用所学知识解决实际问题。教育部对医学教育的要求是：改变知识教育方法，注重学生对知识的理解，培养学生自主学习能力。显然传统的教学模式与这些要求的差距很大，所以有必要探索有效的教学模式。因此，多种先进的教学方法被应用于临床教学中，其中案例教学法指教师以培养学生分析和处理实际问题的能力为核心，让学生了解、分析实际问题的思路，并提出有针对性的对策和措施。 CBL 的优势在于可充分调动学生学习主动性，提高学生分析和解决问题的能力，并可培养学生的团队协作意识。大量研究证明CBL在神经病学教学中具有较好的效果，学生的满意度较高。本研究在案例教学的基础上，联合提问—回答—总结方式及学生自主讲课的三位一体教学方式。结果显示，在为期3个月的学习过程中，学生激发了学习兴趣和积极性，养成了查房前复习相关理论知识、查房时积极回答问题的良好习惯。同时，通过定期举行学生讲课的方式，学生锻炼了查找文献资料、对所查文献进行总结分析并制作成PPT的能力，充分将相关知识吸收内化，学习效果较好。通过多次的纵向定位和横向定性分析的训练，学生能较快掌握定位和定性诊断原则，并能應用到临床实践中。

四、结语

综上所述，我们通过应用案例教学法、提问—回答—总结及学生自主讲课的三位一体教学方式，摒弃了传统教学方式的弊端，在培养学生临床思维能力、提高学生学习效率和自主学习能力以及解决实际问题的能力等方面均取得了较好的效果。在今后的教学中，我们应继续认真总结经验教训，学习先进的教学方法，不断提高教学水平，更高效地培养医学人才。

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课题项目：桂林医学院院教改课题（JG2010B18）。

作者简介：林小慧（1977—），女，广西桂林人，主任医师，硕士研究生，研究方向：神经病学科研与教学。