自发性脑室出血后脑积水的危险因素分析

徐华中 黄保胜

南京医科大学附属逸夫医院，江苏 南京 210000

自发性脑室内出血是由于非外伤性脑内血管破裂出血进入脑室系统内。自发性脑室内出血可分为原发性与继发性两类，占自发性脑出血的10%～60%[1-2]，常见于颅内动脉瘤、高血压、烟雾病、脑动静脉畸形以及原因不明等。脑积水是脑出血后的常见并发症之一，40%～50%脑室出血患者会发展成脑积水[3]。目前尚无统一的度量指标判断脑积水存在与否以及脑积水的严重程度。脑室出血后脑积水患者脑室系统部分或全部异常扩大，临床常表现为认知功能或精神障碍、意识状况逐渐变差、运动失调、尿失禁等。大量脑室内出血引起急性梗阻性脑积水未及时干预时可造成死亡等严重后果。脑室出血后合并脑积水患者往往预后及生存质量较差[4-5]。自发性脑室内出血大部分患者是由于存在脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路以及急性梗阻性脑积水的可能，面临颅内压增高、脑受压迫以及脑疝危险，因此及时有效干预脑出血后脑积水对于患者预后具有重要意义。目前关于自发性脑室出血后发生脑积水的危险因素尚不明确。本研究回顾性分析152例自发性脑室出血患者的临床资料，分析可能引起脑积水的潜在危险因素。

1 资料与方法

1．1一般资料选择南京医科大学附属逸夫医院2016-06—2020-05收治的152例年龄>18周岁的自发性脑室出血患者，排除入院前有脑积水史病例。纳入研究152例患者，男86例，女66例；年龄20～88岁，平均58岁；临床症状：53例(34.8%)表现为头痛为起始症状，80例(52.6%)表现为意识障碍，19例(12.5%)为其他表现，如肢体活动障碍、言语障碍等。脑室内出血原发出血部位：原发脑室内以及蛛网膜下腔出血46例，基底节区、丘脑、脑叶、小脑及脑干出血及其他部位破入脑室106例。67例脑室出血后合并脑积水，85例脑室出血后未合并脑积水。112例接受手术治疗，40例保守治疗。10例术后发生中枢神经系统感染，其余142例无中枢神经系统感染。

1．2治疗方法所有患者入院时行格拉斯哥昏迷(GCS)评分，监测神志、瞳孔、生命体征变化，控制血压、血糖等基础疾病。根据患者意识状态、年龄、影像学表现，并结合家属意愿综合选择治疗方案，若患者大量脑出血破入脑室有意识障碍合并脑疝，急诊行开颅血肿清除术及脑室钻孔外引流手术；若患者脑室内出血且脑室循环堵塞，先行脑室钻孔外引流手术，之后行腰大池引流术；若蛛网膜下腔出血合并脑室出血，则查明原因，如有动脉瘤行介入栓塞或开颅夹闭手术。

1．3脑室内出血Graeb评分标准及脑积水诊断标准脑室内出血Graeb评分标准总分0～12，对于每个脑室(两侧侧脑室、第三脑室、第四脑室)分别评分并计算总分。对于右侧和左侧侧脑室，评分0=无出血，1=微量或少量出血，2≤50%脑室，3>50%脑室，4=出血充满脑室并扩大；对于第三脑室和四脑室，评分0=无出血，1=出血存在及形态正常，2=出血充满脑室并扩大。脑积水利用CT平扫评估，下列CT征象之一认为是脑积水表现：颞角宽度>3 mm；侧脑室额角扩大；脑室周围低密度影；Evans指数>0.33。急性、亚急性以及慢性脑积水分类：急性(脑室出血后0～3 d)，亚急性(脑室出血后4～13 d)，以及慢性(脑室出血后≥14 d)。

1．4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，先将自变量因素行χ2检验，对于影响脑室出血后合并脑积水的因素采用Logistic回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1脑室出血后发生脑积水和未发生脑积水患者临床资料比较152例患者中发生脑室出血后脑积水67例，未发生脑积水85例，脑室出血后脑积水发生率44%。脑积水组和未发生脑积水组相比，性别、年龄、脑疝、原发出血部位差异无统计学意义(P>0.05)；而脑积水组和未发生脑积水组相比，GCS评分、Graeb评分、受累及的脑室数量和颅内感染差异有统计学意义(P<0.05)。大多数脑积水病例(57/67)Graeb评分≥6，脑室出血影响所有脑室系统；大多数无脑积水病例Graeb评分<6(67/85)，脑室出血仅在侧脑室/三脑室或四脑室(33/85)。见表1。

2．2多因素Logistic回归分析脑室出血后脑积水的危险因素多因素Logistic回归分析显示GCS评分、Graeb评分和颅内感染为影响脑室出血后脑积水发生的相关因素(P<0.05)。GCS评分的偏回归系数为2.205，相对危险度OR=9.074；Graeb评分的偏回归系数为3.157，相对危险度OR=23.499；颅内感染的偏回归系数为2.426，相对危险度OR=11.311。结果显示GCS评分≤8分、Graeb评分≥6分和颅内感染是自发性脑室内出血患者发生脑积水的独立危险因素。见表2。

3 讨论

脑积水是脑出血后的常见并发症，与单纯性脑室出血相比，脑室出血后合并脑积水患者预后较差，且常需脑室-腹腔分流手术治疗脑积水[6-7]。通常近50%的脑室出血患者会发展为脑积水[8-9]。脑室内出血容易发生急性梗阻性脑积水，继发性脑室出血发生急性梗阻性脑积水概率21%～83%，CT显示闭塞型血肿急性脑积水发生率尤其高，其发生除与脑室内血凝块阻塞脑脊液循环通道外，还与侧脑室及第三脑室受压、移位有关。脑室出血后并发慢性脑积水多为交通性，其发生机制尚不明确，传统上认为大量血液破入脑室系统以及蛛网膜下腔扩散引起脑脊液吸收及循环障碍，最终引起脑室扩张[10-11]。脑室内出血量及其分布、术后颅内感染对脑脊液的循环影响较大，其相应的脑积水发生率也有增高。本研究152例自发性脑室出血患者出现脑积水67例，发生率44%，与之前文献报道相似[12]。因此，探寻自发性脑室出血患者发生脑积水的危险因素及可能预测脑室出血后发生脑积水的因素，从而尽早干预，减少脑积水发生，有利于患者预后。然而，极少有关于自发性脑室出血发生脑积水危险因素的报道。本研究通过对患者的临床资料、影像学表现综合分析，发现较低的GCS评分(≤8分)、较高的Graeb评分(≥6分)和术后颅内感染为脑室出血后发生脑积水的独立危险因素。

表1 脑室出血后发生脑积水组和未发生脑积水组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between hydrocephalusgroup and no hydrocephalus group after intraventricularhemorrhage

表2 脑室出血后脑积水危险因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the riskfactors for hydrocephalus in patients withintraventricular hemorrhage

GCS评分≤5分是颅脑损伤后合并脑积水的单一危险因素[13]。本研究表明GCS评分与自发性脑室出血后脑积水有相关性，GCS评分较低组(GCS≤8分)患者脑室出血后发生脑积水的可能性较大。GCS评分反映脑损伤的程度，GCS评分越低说明脑损伤越重，脑损伤越重脑积水发生率越高。研究表明颅脑受损后脑内动、静脉系统以及脑室系统顺应性出现下降；脑损伤后蛛网膜继发性增生会引起脑动脉搏动受限以及出血后由脉络膜丛上皮引起的炎症依赖性脑脊液分泌过多，上述因素可能导致脑室扩大和脑积水的发生[14-15]。

Graeb评分对于侧脑室以及第三、四脑室根据出血量分别赋予分值并计算总分，其反映脑室出血量。国内也有研究使用修订Graeb评分用于脑室出血后急性脑积水预测[16]。脑室出血量是影响自发性脑室出血患者脑积水的重要因素，随着Graeb评分增高，脑室出血后脑积水发生率也随之增加[17-18]，同时也增加了分流依赖性脑积水的发生率[19]。本研究表明脑室出血Graeb评分与脑室出血后发生脑积水明显相关。脑室系统血液堵塞脑脊液的正常循环通路或蛛网膜颗粒吸收障碍引起脑脊液循环障碍均可引起脑积水。脑室出血后大量血凝块会直接堵塞第三、四脑室和导水管，是急性梗阻性脑积水的主要原因[20]。脑室大量出血会引起脑室急性扩张和脑室壁室管膜损伤，因此脑室内出血量的多少与脑积水有密切关系。蛛网膜颗粒的单向活瓣作用对于脑脊液的吸收有重要意义，而脑室内出血及蛛网膜下腔出血后血凝块在脑室系统及蛛网膜下腔扩散可直接堵塞蛛网膜颗粒，从而引起脑脊液的循环吸收障碍，最终发生脑积水。此外蛛网膜下腔粘连及蛛网膜增厚纤维化引起脑脊液循环动力学改变可造成慢性脑积水。本结果支持上述脑室出血后形成脑积水研究机制假设[21-22]，因此对于脑室内出血早期积极清除脑室内血肿、脑室外引流及腰大池引流有利于降低脑积水的发生率。

开颅血肿清除手术以及脑室外引流被广泛用来治疗原发性及继发性脑室出血，然而术后颅内感染也是脑室出血术后继发脑积水的危险因素，其机制为感染后纤维组织增生阻塞脑积水循环通路以及蛛网膜下腔粘连从而引起脑积水[23]。脑室出血后行脑室穿刺外引流术，脑室出血患者早期脑室内注射尿激酶，以及一些新技术和方法[24]的应用均有利于预防交通性脑积水。对于脑室出血患者应动态复查头颅CT，待脑脊液循环通畅后及早拔除脑室外引流管并留置腰大池引流管。临床应加强无菌操作及引流管护理，以减少中枢神经系统感染和脑积水的发生率。

本研究未发现性别及年龄与脑积水有关，而BHATTATHIRI等[3]研究认为年龄(>50岁)和脑积水有关，然而本次研究并未发现年龄>50岁与发生脑积水有相关性。本研究起始出血的部位与发生脑积水未见明显相关性，原发出血部位脑室及蛛网膜下腔出血患者与基底节、丘脑部位及其他部位出血差异无统计学意义。研究[12，25]认为合并脑室出血以及急性脑积水的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的分流依赖性脑积水发生率较高。DIRINGER等[26]证实有高相关性，其认为深部的脑出血与脑积水有关，可能由于深部脑出血对脑脊液循环影响更加明显。

自发性脑室出血容易发生发生脑积水，其与以下多种因素相关：GCS评分、Graeb评分、累及脑室数量和颅内感染，其中GCS评分≤8分、Graeb评分≥6分和颅内感染为脑室出血后发生脑积水的独立危险因素，可帮助临床上预测脑室出血后发生脑积水的危险性。因此，对于GCS评分较低、脑室积血较重患者应早期手术清除脑室内血肿，并注意无菌操作减少颅内感染，以降低脑积水发生率。