《临证指南医案》痰饮论治特色探析❋

刘瑞芳，陈启亮，廖凌虹

(福建中医药大学中医证研究基地， 福州 350122)

中医“痰”的内涵是指津液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物，具有逐渐蓄积、流动不测、秽浊腐败、凝结积聚、遍布周身、致病广泛的特点[2]。痰和饮都是津液代谢障碍所形成的病理产物，所谓“积水成饮，饮凝成痰”，一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。

《黄帝内经》中并无痰的论述，但是有关于积饮的论述。《金匮要略》进一步将饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。后世医家则在此基础上将痰分为湿痰、热痰、寒痰、风痰、燥痰、疟痰、酒痰等。华岫云在《临证指南医案·痰》中称：“痰证之情状，变幻不一。古人不究标本，每着消痰之方，立消痰之论者甚多。后人遵其法而用之，治之不验。遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。[1]245”

1 痰饮之来源

《临证指南医案》中将痰与饮分而论治：“然痰与饮虽为同类，而实有阴阳之别，阳盛阴虚，则水气凝而为痰；阴盛阳虚，则水气溢而为饮。[1]258”痰饮案后邹滋九言：“水之清者悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”，认为痰饮虽为阴邪，但在体内蓄积趋向阴阳分化。痰乃饮食所化，因代谢异常由本该化为气血精微的水谷化生而来，细分为因实化痰、因虚生痰、其他诸痰三大类。而饮之根源在于元气匮乏及阴盛阳衰，导致津液输布失常，总分为外饮和内饮两大类。

1.1 痰之来源

痰之来源有三：一为因实化痰，有外感六气。肺脾胃升降失度、饮食输化不清而生痰；有多食甘腻肥腥茶酒而生痰；有因郁则气火不舒而蒸变的郁痰，如痰火、痰热、郁痰、湿热蒸痰、病后厚味蒸痰等。《临证指南医案·痰》中有医案19则，其中15则为实痰；二为因虚生痰，有因木火犯中胃虚生痰。“中土受木火之侮，阳明脉衰，痰多，经脉不利矣”[1]244；有因“本质脾胃阳虚，湿浊凝滞而生者”[1]245，土衰不能制水，肾虚水泛为痰，如芮案[1]245肾虚痰多；有阴虚劳症，相火上炎烁肺，津液化痰，如徐案[1]244肝肾虚而上有痰火等；三为其他从六气而化生的诸痰。“初起皆由湿而生”“因气而化”，如痰饮夹燥等。

1.2 饮之来源

“痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以至于津液凝滞，不能输布，留于胸中……若果真元充足，胃强脾健，则饮食不失其度，运行不停其机，何痰饮之有”[1]257？饮可分为外饮和内饮，外饮由“味过甘腻，中气缓，不主运，延绵百天，聚气结饮”，因中阳默运，加之外寒引动宿饮，饮邪上逆，泛而扰肺，引发饮逆咳喘呕等；内饮为下元虚损，冬藏失职，肾虚不纳气，膀胱气化不通降，五液变痰上泛，如支饮、悬饮、伏饮等。

2 痰饮之治则

2.1 痰证

2.1.1 标本异治 对于痰与气壅闭咽喉者，采用豁痰降气之法治其标；对于从六气而化的实痰，除痰热内闭神昏采用豁痰开窍之法外，余如痰火、痰热、郁痰、湿热蒸痰诸症以消六淫为本兼以化痰。因外邪而生痰者邪散则痰自消，如痰火，火清热消而痰自化；涉本原者则应扶正本元，化痰为辅。如肾虚痰多之病例，叶天士采用熟地、茯苓、补骨脂、胡桃肉、杞子、五味子、牛膝、远志、车前子等滋肾固本，“法当摄肾固真，乃治痰之本，方为有益”。

2.1.2 理虚兼实 痰的来源有因虚生痰，但痰证中单纯的虚痰并不多见，往往虚实兼杂。对于兼杂痰饮，叶天士采用朝暮分服之法。如肝肾虚而上有痰火汪案[1]244，提出“朝用通摄下焦，暮服清肃上焦方法”，即早服熟地、淡苁蓉、杞子、五味子、牛膝、茯苓、远志、线胶蜜丸以补益肝肾，暮服羚羊角、半夏、茯苓、橘红、黑栀皮、郁金，苦丁茶煎汤法丸清热祛痰。诸如此类上实下虚之痰证，上下同治“法当清肺胃之热痰，益肾肝之精血”。另外，因虚而致痰易化热呈兼杂之势且易缠绵反复，故叶天士祛痰之后会进一步调和阴阳，如木火犯中胃虚痰火一案[1]244中，叶天士一诊酌用二陈去甘草，加金斛、桑叶、牡丹皮治之，二诊时痰多眩晕则少阳阳明同治，三诊则用三才丹益阴和阳。

2.2 饮证

对于饮证总的治则叶天士推崇张仲景之法，提出“外饮宜治脾，内饮宜治肾”。如针对下虚饮泛，其提出早服肾气丸摄纳下焦散失，以治水泛之饮；午服《外台秘要》茯苓饮，转旋中焦，使食不致酿痰；对中阳不振、饮浊上泛则早服肾气丸，夜服真武丸等。吴鞠通在《医医病书·用古方必求立方之故论》中总结“外饮治脾，内饮治肾”言：“痰饮门中，胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。苓桂术甘汤所治之饮，外饮治脾也；肾气丸所治之饮，内饮治肾也。按肾虚水泛为痰，但嗽不咳，肾气丸主之。若外饮脾虚，不能代胃行津液，一以强卑监之土为要。[3]”

2.2.1 外饮 外饮治脾：对脾胃阳虚、脾阳不运，从外饮立方，温通理脾，斡旋中焦。叶天士“外饮治脾”多用《外台秘要》茯苓饮、苓桂术甘汤、桂苓甘味汤、二陈汤、小青龙汤、六君子汤、茯苓桂枝汤等加减化裁，其中又以《外台秘要》茯苓饮和苓桂术甘汤用之最多；温通通降：针对外寒引动、饮泛上逆，主要开太阳温通肃上或辛通饮邪以降肺气。叶天士除用温药通和之外，多用杏仁、石膏、枇杷叶等通降肺气，或用葶苈大枣泻肺平喘。如沈妪[1]247一案中“从仲景小青龙越婢合法”“议开太阳，以使饮浊下趋，仍无碍于冬温”。

2.2.2 内饮 内饮治肾：针对肾阳虚引起的饮逆咳喘呕和膀胱气化不通降等，着内饮治肾之法。“疏肺降气不效者，病在肾络中也”“春阳地升，浊阴上干，喘不得卧，治在少阴”[1]252。“内饮治肾”中桂苓味甘汤、真武汤、肾气丸、都气丸多用。而对于脾肾阳虚等引起的痰饮内聚则内外痰饮兼治，如程案[1]249中“仲景谓外饮当治脾阳，况中年常有遗泄之患，按脉非龙相之搏动。议固下益肾，转旋运脾二方，分早晚服”。温通经络：对于伏饮，叶天士认为“饮邪伏湿，乃阳伤窃发”，如童案[1]255中，饮伏经络表现为“背寒，短气，背痛映心，贯胁入腰，食粥噫气脘痞，泻出黄沫”，其特点是寒湿发病范围广泛，对此叶天士言“此温通经络为要，缓用人参”。通阳散结：胸阳不振而致痰饮阻气等支饮结饮诸案，叶天士多从张仲景《金匮》之法，以栝楼薤白半夏汤、栝楼薤白桂枝汤等加减通阳散结、祛痰宽胸。开阖导饮：悬饮“以参、苓阖阳明，用草、桂开太阳”，着太阳阳明开阖导饮法“辛通其阳以驱饮”。在痰饮的相关医案中，叶天士多次提及太阳阳明开阖方法，如“仲景谓饮家而咳，当治其饮，不当治咳。今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆”“当此骤冷，恐有外寒引动内饮，议开太阳以肃上”“太阳经气不开，小水不利，下肢肿浮渐上……急用小青龙法，使膀胱之气无阻碍，浊饮痰气自无逆冲之患矣”“夫太阳司开，阳明司阖，浊阴弥漫，通腑即是通阳”[1]254“方甘温，主乎开阖，能令胃喜；次法开太阳以撤饮邪，亦主阳通”[1]257。开阖枢理论起源于《黄帝内经》，是对经络气化功能和阴阳离合形象的概括。《素问·阴阳离合论》中阐述了开阖枢与六经的对应关系：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴主阖，少阴主枢。[4]”一个完整的水液代谢过程离不开开阖枢的参与。叶天士从温通温利饮邪的角度提出太阳阳明开阖法，即太阳经有足太阳膀胱经和手太阳小肠经，太阳为开，主发散，太阳经气不利则水液输布异常；足阳明胃经与手阳明大肠经主阖，主受纳聚集，腑实不通则阳气不通。故用辛温温通膀胱经、温利小肠经，阳得通使气化正常则饮无所停驻。

3 痰饮证用药规律

表1示，经统计痰证医案共有19则，出现频率2次以上的药物共有19味，其中5次以上的有7味，为茯苓、半夏、橘红、竹沥、姜汁、川连，而使用频次8次以上的药物有茯苓、半夏、橘红、郁金。

表2示，而痰饮医案有72则，使用次数5次以上的药物有21味，其中以茯苓使用频次最高为68次，其次为桂枝、半夏、姜和甘草。

表2 《临证指南医案·痰饮》中药用药频次比较

叶天士在释义《类证普济本事方》中言：“茯苓气味甘、平、淡渗，入足阳明，能引药入于至阴之地”“半夏气味苦辛温，入足阳明”“橘红气味苦、辛、微温，入手、足太阳”“桂枝气味辛温，入足太阳”[5]。从统计结果可以发现，茯苓、半夏、姜等总体使用次数皆高，但叶天士在痰证和饮证的用药上有所区别，痰证易从气而化，痰热痰火相对常见，郁金、竹沥、川连等药物使用次数不低。诸如熟地、枸杞、人参等阴阳调补之药的使用对痰之虚实在用药规律上也有所体现。而饮证用药多温通温利，归经多入脾肾经，与“外饮治脾，内饮治肾”之治法一致。叶天士承张仲景“病痰饮者，当以温药和之”，在辨证基础上有所发挥，徐灵胎在案后大加赞赏，称其“深得古人治法，最为卓识”[6]。

4 结语

《临证指南医案》乃叶天士以日记形式记录的医案，经华岫云、邹滋九等弟子整理而成。医案辞简理明，悟超象外，处方简洁明净，“能运古法而仍周以中规，化新奇而仍折以中矩”，于岐黄之学深得其道。

历代医家对于痰的性质和病位来源认识都有所不同，化痰用药方面也有所差异。叶天士将痰与饮分而论治，二者虽皆因水谷代谢失常而化生，但痰性趋从六气而化，痰热、痰火、痰湿多见，治标同时更侧重治本；而饮趋于阴性，外饮治脾、内饮治肾，多从张仲景之法以温通温利而治之。对于诸证兼杂病情复杂的情况，叶天士的朝暮分服法值得借鉴。

针对痰饮，叶天士别开生面地提出开太阳阖阳明的开阖导饮法，《临证指南医案》中开阖枢理论应用广泛，从开阖枢的角度理解痰饮的治则相对简单。与此同时，若从痰的形成整体来看，开阖枢都有参与其中，太阴为阴分之表，主开，肺脾经对于痰饮的形成有密切关系；少阴主枢，转输能量，心肾相交形成能量传递的通道，心阳不足或者肾阳虚也会造成痰饮的形成，如支饮、悬饮等。若从阴经的开阖枢考虑痰证治则或许能够提供新的思路。