全穿刺下单分支Castor支架在主动脉夹层治疗中的临床应用

张思源，尚中忍*，吴兴建，陈锡霖，朱荣家，焦健宇，雷连广

（云南省文山州人民医院，云南 文山 663000）

主动脉夹层是一种潜在的危及生命的主动脉疾病2。随着血管介入技术的快速发展，主动脉覆膜支架置入腔内隔绝术是目前治疗胸主动脉瘤及胸主动脉夹层的首选方式，该术式局麻穿刺下即可完成，具有微创病人易接受，病人恢复快，安全、术后并发症少，术后预后良好的特点。伴随覆膜支架设计制造工艺的改进，基本取代了传统的开放手术治疗。但是对于内膜破口距离左锁骨下动脉（LSA）开口较近的病人，既往采用直接覆盖左锁骨下动脉，囱支架技术、体外及原位开窗技术均有一定的局限性。现采用单分支Castor支架治疗近端铆钉区不足15mm的主动脉夹层患者，隔绝破口的同时重建左锁骨下动脉（LSA），效果良好。

1 资料及方法

1.1 临床资料

我院自2018年2月～2019年11月对14例主动脉夹层DebakeyIII型（Stanford B型）采用了单分支Castor支架行胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗。本组患者男性10例，女性4例，年龄38～72岁，发病时间4-25小时。均为急性胸背部剧烈撕裂样疼痛入院，6例在院外即行主动脉CTA明确诊断为DebakeyIII型（Stanford B型），其余8例均在我院急诊科行主动脉CTA明确诊断DebakeyIII型（Stanford B型）。外伤性1例，合并左侧胸腔中大量积液；合并糖尿病4例，高血压13例，冠心病5例。CT测主动脉内破第一破口距离左锁骨下动脉距离均小于15 mm（本组患者平均5～13.2 mm），破口位于主动脉弓大湾侧9例，位于主动脉弓小湾侧5例。

1.2 治疗方法

术前评估：根据术前CTA资料了主动脉夹层类型，内膜破口数量，第一破口大小及位置，真假腔的大小及与内脏动脉供血情况。第一破口距离左锁骨下动脉的距离（A），左侧锁骨下动脉起始部直径（B），左侧颈总动脉于主动脉汇入处的主动脉直径（C），左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉之间距离（D），左侧颈动脉起始处至左侧椎动脉的距离（E），第一破口至左锁骨动脉开口逆撕夹层的长度（F）。患者资料如下表。

表1 术前评估

1.2 手术方式

全组均采用穿刺点局部麻醉下手术，患者仰卧于C壁手术床上，常规消毒双上肢，双侧腹股沟区，铺无菌手术巾。按50U/kg体重静脉肝素钠注射3，采用左侧肱动脉及右侧桡动脉、一侧股动脉入路（根据夹层及股动脉情况选择一侧入路即可），利多卡因局部麻醉下穿刺点。采用seldinger穿刺技术经左侧肱动脉穿刺顺利置入7F动脉鞘，经一侧股动脉入路穿刺成功后预留置两把缝合器，置入11F动脉鞘；经右侧桡动脉穿刺置入6F动脉鞘。自股动脉鞘管内推送5F黄金标记猪尾巴造影导管至升主动脉保留，推送过程中可间断手推造影确认导管进入主动脉夹层真腔内，自左侧肱动脉鞘管内，黑泥鳅导丝引导下置入普通猪尾巴导管至升主动脉，调整机头左前斜45度左右，经普通猪尾巴导管连接高压注射器（调整高压注射器在压力1000 Kpa，流速20 m/s，总量20 mL）行胸主动脉造影，明确主动脉夹层真假腔，内膜第一破口，及主动脉弓上三分支血流情况。自股动脉黄金标记导管内送入加长泥鳅到丝，退出标记导管，导丝引导下导入抓捕导管；自左侧肱动脉普通造影导管内导入加长泥鳅导丝，在升主动脉处抓捕器成功抓捕导丝自股动脉腔内引出建立轨道，分别退出抓捕导管及左股动脉普通猪尾导管，经轨道导丝引导下自股动脉11F鞘内导入6F导引鞘至升主动脉，经6F导引鞘置入硬导丝至升主动脉保留，退出6F导引鞘。经左侧肱动脉留置轨道导丝引导下置入分支分支导管自股动脉11F鞘管内引出，分支导管内注稀释肝素盐水，退出11F鞘。取适合型号大小的主动脉支架硬导丝引导置入主体支架，分支导管内导入分支支架牵引导丝自左侧股动脉侧引出，助手固定好导丝，术者推送主体支架，另一助手牵引分支导丝，整体推送支架置至降主动脉上段近弓步，使鞘管标识8至成”I”形状，固定外鞘管推送支架至目标位置，助手牵拉分支导丝使分支支架进入左锁骨下动脉，过程中避免导丝缠绕主体支架。经预留的右侧桡动脉5F鞘内泥鳅导丝引导下导入普通猪尾导管至升主动脉，导管连接高压注射器，再次性主动脉造影剂定位弓上三分支血管位置，确定支架远端未覆盖左侧颈总动脉，分支支架顺左锁骨下形态良好，术者固定外鞘管，助手完全褪出包裹支架之软鞘，术者固定支架位置完全退外鞘后，助手快速拉捆绑导丝释放支架，术者抖动分支导丝释放分支支架。再次经连接高压造影导管行造影，显示支架位置形态良好，弓上三分支血流正常，破口完全覆盖。分别拆除左股动脉鞘管及右侧桡动脉鞘管后加压包扎，股动脉穿刺点处退出支架输送器，收紧预留缝合器缝线，穿刺点加压包扎结束手术。术后一周使用低分子肝素该抗凝，根据病人动脉硬化情况服用阿司匹林抗血小板治疗。

2 结 果

局麻下全穿刺手术，手术创伤小，恢复快，无术口疼痛及术口感染风险，病人能较好接受，第三天即可下床，避免了全麻的麻醉风险，单分支支架更好的延长了铆钉区，更好的解决了铆钉区不足的III型夹层的腔内治疗，全组病例均成功隔绝破口，无内漏发生，无脑梗塞发生，无RAD发生，无截瘫发生，无造影剂肾病发生，无食管瘘及大咯血等并发症发生，全组随访3-12个月均恢复良好，分支支架通畅，未见上述并发症及其他支架术后并发症。

3 讨 论

覆膜支架置入行主动脉腔内隔绝术（TEVAR）作为目前治疗主动脉夹层的主流存在多种技术。（1）、烟囱技术：此技术破坏了支架的正常铆钉区，使主题支架不稳定容易移位，且增加I型内漏的发生率。（2）、开窗技术：此技术在主体支架覆膜段开窗，可行体外预开窗及体内原位开窗，技术要求高，且破坏了支架的完整性，增加内漏发生率。（3）、转流技术：在置入支架之前预先行颈动脉-锁骨下动脉转流，此技术增加了手术创伤，且转流之人工血管存在堵塞情况，分流了颈动脉血流科存在脑灌注受影响的可能性。（4）、即往以上技术没有的时候，也有直接覆盖左锁骨下动脉的病例，靠左侧椎动脉返流供应左上肢，这可导致左上肢血供不好截肢风险，且锁骨下动脉盗血综合征发生。（5）、Castor支架的出现较好的延长了铆钉区，扩展了TEVAR手术的适应症。在封闭内膜破口的同时重建左锁骨下动脉，且因为有左锁骨下动脉分支支架的存在更好的稳定主体支架使其不会发生向后或向前移位，使支架有更好的稳定性。释放Castor支架需术前精准的评估供形态及三分支血管形态及位置，精准的顺应血管释放支架，避免扭曲，使支架径向支撑力达到最佳状态，支架贴合最理想状态，解剖性重塑血液动力学。

综上所述，对于铆钉区不足的B型主动脉夹层，Castor支架置入效果良好，由于观察时间一年内，远期疗效待进一步观察。