274例巨大儿经阴道试产临床分析及分娩方式的探讨

李 琦

（清华大学第一附属医院，北京 100016）

在我国胎儿体重达到或超过4000g称为巨大儿，是产科常见的并发症。巨大儿阴道分娩增加母儿并发症，包括产程延长、产程停滞、剖宫产率增高、软产道裂伤和产后出血、肩难产、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合症及死亡[1-2]。近年来，随着巨大儿发生率的增高，巨大儿的临床处理成为当前产科领域的一大困惑。本研究对计划阴道分娩的巨大儿的分娩过程进行回顾性研究，对不同体重级别的巨大儿的产程、分娩方式及产时母儿分娩并发症进行分析，为巨大儿分娩方式的选择提供一定的启示。

1 资料与方法

1.1 对象和方法

以2013 年1月～2019 年6 月符合经历阴道试产分娩巨大儿的孕妇274 例作为研究组，其中新生儿体重4000～4250g的孕妇197例， 新生儿体重≥4250 g的孕妇有77例。选取同期263例分娩正常体重儿（2500 g≤体重＜4000 g)经历阴道试产的孕妇作为对照组。巨大儿组孕妇年龄（30.02±3.55）岁，孕周（39.62±1.15）周，体重指数（29.03±1.50）kg/cm2，对照组年龄（29.47±3.80）岁，孕周（39.30±13.42）周，体重指数（27.91±1.52）kg/cm2，巨大儿组分娩时孕周和体重指数（BMI）高于对照组，差异有统计学意义（t=2.09，P＜0.05），两组间孕周和年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。分析研究组和对照组孕妇的分娩方式、第一产程、第二产程时间及分娩并发症情况。

1.2 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同新生儿体重组分娩方式比较

正常体重组263例中，227例阴道分娩，36例剖宫产，以阴道分娩为主，中转剖宫产率13.7%；4000～4250g组共159例阴道分娩，38例剖宫产，亦以阴道分娩为主，中转剖宫产率为19.3%，两组间比较，分娩方式差异无统计学意义（x2=2.62，P＞0.05）。≥4250组77例中49例经阴道分娩，28例剖宫产，中转剖宫产率为36.4%，剖宫产率高于正常体重组（x2=20.04，P＜0.05）和4000-4250g组（x2=8.83，P＜0.05）。

2.2 不同出生体重组经阴道分娩产程比较

正常体重组第一产程和第二产程时间为（507.30±270.55）min和（52.22±28.77）min，4000 ～4250 g 组第一产程和第二产程时间为（586.32±277.61）min和（63.52±39.08）min，≥4250组第一产程和第二产程时间为（603.69±262.30）min和（67.12±31.13）min，4000～4250g组和≥4250组经阴道分娩者第一产程和第二产程均大于正常体重组，差异有统计学意义（P＜0.05），巨大儿两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不同出生体重组分娩并发症比较

分析正常体重组、4000～4250g组、≥4250组各组间产程停滞、产后出血、肩难产、软产道裂伤、新生儿窒息等分娩并发症的发生率，各组间差异具有统计学意义（P＜0.05），随出生体重的增加，发生并发症的风险越大。见表1。

表1 不同出生体重组分娩并发症比较[n（%）]

3 讨 论

我国巨大儿的发生率为7%左右[3]，本研究显示巨大儿组孕妇孕周和体重指数与正常体重组差异有显著性，孕妇肥胖多合并出现糖、脂肪代谢紊乱， 持续过度对胰岛β 细胞进行刺激，造成高胰岛素血症的发生，胎儿长时间处在母体高胰岛素血症的环境当中，体内蛋白质、脂肪的合成量明显增多，从而导致胎儿躯体的发育过快造成巨大儿。故需对超重和肥胖孕妇孕期进行合理的膳食指导，科学的控制能量过度摄入，建议孕妇适当运动，做到孕期体重合理增长。

本研究所有孕妇均经历阴道试产，4000～4250g组与正常体重组阴道分娩率分别为86.3%和81.3%，两组间比较差异无统计学意义，但前者产程、产后出血量及产时并发症均高于正常体重组，故对于估计胎儿体重在4000～4250g者，鼓励产妇阴道试产，向孕妇说明阴道分娩的成功率和阴道分娩的益处，树立阴道分娩的信心。试产过程中应严密观察产程，积极预防产后出血，胎儿娩出后注射缩宫素，按摩子宫及卡前列腺素类药物促进子宫收缩，必要时可宫腔填纱或宫腔止血球囊压迫止血。做好肩难产应急预案，产后检查软产道，及时缝合软产道。若产程有异常应及时中转剖宫产。

≥4250组阴道试产中转剖宫产率为36.4%，高于正常体重组和4000-4250g组，产程停滞、产后出血、肩难产、软产道裂伤和新生儿窒息的发生率均进一步升高，为保证母婴安全，建议选择剖宫产分娩。目前尚无准确估计宫内胎儿体重的方法，主要依赖于B超和临床检查，所以产程中更要不断评估胎儿体重，如产程延长或停滞、胎头不下降、继发宫缩乏力，或估计胎儿体重大于4250g，阴道分娩应极为慎重，更需对孕妇进行个体化评估，充分告知，不能盲目试产，放宽剖宫产指征。

综上所述，合并有巨大儿的分娩合并症均高于正常体重儿产妇，故需在孕期进行一级预防，普及孕妇营养健康知识，加强孕期营养指导，合理饮食控制，保持孕期体重合理增长。临床中需反复综合评估胎儿体重，选择合理的分娩方式，以保证母婴安全。