采用血栓弹力图评价ECMO 支持治疗对血小板功能的影响

祁妙华 曾龙宏 邓丽丽

ECMO 支持是治疗心肺功能的有效方法,截止至2015年已有超18000例重度心肺衰竭患者接受ECMO辅助治疗,且婴幼儿及成年人的存活率分别达到了41%和50%［1］。但ECMO 毕竟是一门发展时间相对较短的新兴技术,存在影响凝血功能、预后个体差异大等诸多问题。TEG 作为检测凝血、血小板等功能的一种有效手段,临床应用广泛［2,3］。鉴于此,本研究基于TEG 分析ECMO 支持治疗对患者血小板功能的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月～2019年3月收治的55例行ECMO 支持治疗患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的治疗》［4］中严重肺心病诊断标准；③临床基本资料、实验室检测资料完善。排除标准：①患者或家属配合度低；②无法接受ECMO 支持治疗；③合并心脑血管疾病及血液系统疾病。55例患者中28例脱机后死亡,27例存活,分别作为死亡组与生存组。

1.2 方法 ECMO 由氧合器,空氧混合器,氧饱和度、红细胞压积、静脉负压检测的探头,聚氯乙烯安管道,流量探头,动静脉插管及变温水箱组成。全部组件中的离心泵、插管、接头、膜式氧合器、离心泵头、管道均为肝素涂层。采用离心泵驱动系统,系统连接管路时可串联血球压积和氧饱和度的探头,以及负责监测静脉压的探头。根据患者实际可在动静脉的管道间添加超滤器。

ECMO 管道全部整合完毕后,使用白蛋白及晶体液分别进行表面涂层及预充。行体循环前可加入1 g氯化钙,确保钙离子浓度维持正常水平。多数患者ECMO 是在全身麻醉和机械通气下建立,少数紧急情况可在局麻和镇静下建立。成功建立ECMO 后,采用咪达唑仑和芬太尼麻醉镇静,并选择股静脉-股动脉的气管插管,开始运转后医生根据患者个人体征等酌情降低麻醉深度。ECMO流量基本维持在40～150 ml/(kg·min)范围内,动脉氧饱和度≥95%,静脉血氧饱和度≥70%,其中血流动力学指标根据患者的血气结果来酌情调整。呼吸模式设置成同步间歇指令通气,吸入气中的氧浓度分数(FiO2)设置为0.3～0.6,同时潮气量设置为8～10 ml/kg、呼吸频率为10 次/min。ECMO 支持治疗期间需逐渐减少心血管活性药物,使其降至最低水平。同时根据患者病情必要时可给予血液制品,当患者机体可维持正常新陈代谢时即考虑停止使用ECMO；停止后若3 h 内无不良症状,即可拔除循环管道。

1.3 观察指标 血小板功能相关指标检测：分别于ECMO 建立时、撤机前采集全血2 ml,并吸取0.35 ml倒入测定杯,旋转4°45′,电脑收集并予以处理,得出TEG 主要参数,包括R、MA、LY30 及CI。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t 检验,组内比较采用配对样本t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ECMO 支持治疗期间血小板功能指标变化比较 55例患者撤机前的R、MA、CI 明显低于ECMO建立时,LY30 明显高于ECMO 建立时,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 死亡组、存活组治疗前后血小板功能指标比较ECMO 建立时,生存组与死亡组的R、MA、LY30、CI比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；撤机前,生存组与死亡组的R、MA、CI 明显低于ECMO 建立时,LY30明显高于ECMO 建立时,且死亡组的R(5.22±1.03)min、MA(40.22±7.58)mm、CI(-3.56±0.10)明显低于生存组的(6.02±1.09)min、(43.91±7.83)mm、(-3.25±0.12),LY30(5.21±0.88)%明显高于生存组的(4.67±0.95)%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 55例患者ECMO 支持治疗期间血小板功能指标变化比较(±s)

表1 55例患者ECMO 支持治疗期间血小板功能指标变化比较(±s)

注：与ECMO 建立时比较,aP＜0.05

表2 死亡组、存活组治疗前后血小板功能指标比较(±s)

表2 死亡组、存活组治疗前后血小板功能指标比较(±s)

注：与本组ECMO 建立时比较,aP＜0.05；与生存组撤机前比较,bP＜0.05

3 讨论

ECMO 支持治疗期间血液与血管产生非切应力,致血小板受损和激活［5］。血小板激活后机体启动凝血相关反应,从而生成凝血酶,且血小板激活后仍不断释放血栓素A2、二磷酸腺苷等,可引发血栓等并发症。抗凝、血小板治疗是ECMO 的重要措施,但是过分给予该治疗又会引发其他相关并发症,故血小板功能的检测和评估十分重要［6］。TEG 作为能在患者体外模拟其内部凝血情况的检测手段,不仅利于医师动态、及时观察凝血反应,还有助于综合评估病情。TEG 可通过患者少量全血模拟机体内部纤维蛋白溶解及凝血块生成的整体情况,进而有效评估血小板、凝血因子等状况,并为病情变化评估提供依据［7,8］。

本研究中,55例患者撤机前的R、MA、CI 明显低于ECMO 建立时,LY30 明显高于ECMO 建立时,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。进一步证实ECMO 支持治疗期间可致患者血小板功能异常,继而影响凝血功能,TEG 可有效反映ECMO 支持治疗期间的血小板功能变化,对后续治疗有极大指导作用。本研究还发现,ECMO 建立时,生存组与死亡组的R、MA、LY30、CI比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；撤机前,生存组与死亡组的R、MA、CI 明显低于ECMO 建立时,LY30明显高于ECMO 建立时,且死亡组的R(5.22±1.03)min、MA(40.22±7.58)mm、CI(-3.56±0.10)明显低于生存组的(6.02±1.09)min、(43.91±7.83)mm、(-3.25±0.12),LY30(5.21±0.88)%明显高于生存组的(4.67±0.95)%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。说明ECMO 支持治疗期间血小板功能异常、凝血功能紊乱与预后密切相关,石光等［9］研究发现老年心源性休克患者应用ECMO 期间的血小板功能状态与预后情况显著相关。喻文等［10］的研究也得出类似结论。

综上所述,ECMO 支持治疗期间观察及评估血小板功能状况十分重要,借助TEG 能够及时、动态、综合的监测血小板功能情况,有助于调整治疗方案和评估患者预后。