创伤性骨折后患者并发急性应激障碍的相关因素分析及防护

凌静

创伤性骨折多由于交通事故、安全事故、暴力伤害等引起,具有不可预测性、突发性特点,给个体心理造成巨大冲击,易出现急性应激障碍[1-2]。以急性行为、情绪、认知改变为主要表现,部分患者发生躯体症状,若不及早发现、及时干预,可形成延迟性应激障碍,导致个体出现无法逆转的心理疾病[3]。创伤性骨折后急性应激障碍发生率达17.32%～43.77%[4],如何降低创伤患者急性应激障碍发生风险成为急诊救护面临的重要问题。本研究纳入68例创伤性骨折患者为研究对象,调查急性应激障碍发生情况以及相关危险因素,并探讨针对性预防措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年6月至2019年6月68例创伤性骨折患者为研究对象。纳入标准[5]：成年创伤性骨折患者；受伤后认知能力无严重受损,能够独立填写问卷或回答问题；既往无精神疾病史；经救治后生命体征基本稳定,无生命危险。排除标准：创伤造成中枢神经系统损伤,昏迷、精神异常者；肿瘤、骨质疏松症、结核等病理性骨折患者；受伤前存在带状疱疹、慢性伤口等引发疼痛的疾病；合并严重心脑血管、血液性疾病等；颅骨骨折或合并严重神经损伤。男38例,女30例。年龄21～76岁,平均(38.12±4.98)岁。其中发生急性应激障碍21例。

1.2 方法 急性应激障碍诊断：住院期间观察患者是否发生反应迟钝、意识下降、分离性遗忘、不真实感等相关症状,并结合斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)[6]确诊：该量表包含事件反复再体验(6个条目)、分离性症状(10个条目)、事件的回避(6个条目)、社会功能损害(2个条目)、激惹症状(6个条目)5个维度,具有≥3个分离性症状,其他4个维度各具有≥1个症状即可判定为急性应激障碍。焦虑情绪：采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[7]评定：包括紧张、焦虑等14项,每个项目评分0～4分,得分越高表明焦虑越严重,总分>14分提示具有明显的焦虑症状；伤后疼痛评分[8]：参照视觉模拟疼痛(VAS)评分法,0～10分表示疼痛逐渐加重,>7分表示重度疼痛；创伤严重程度：参照创伤严重度(AIS-ISS)分级, 总分 1 ～75分，< 16分为轻度,16 ～ 24分为中度,≥25分为重度创伤。结合既往文献确定本次临床特征调查内容,组间比较差异具有统计学意义的项目进行多因素logistic回归分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.00统计学软件,导致创伤性骨折患者术后急性应激障碍因素采用多因素logistics回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 变量赋值表(表1)

2.2 导致创伤性骨折患者术后急性应激障碍多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示,伤后VAS评分>7分、重度创伤、既往创伤史、焦虑评分>14分是创伤性骨折后患者并发急性应激障碍的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 导致创伤性骨折患者术后急性应激障碍多因素logistics回归分析

3 讨 论

急性应激障碍的出现往往伴随着受伤后自我感丧失、自我形象紊乱、功能障碍、负担感等,受到持续存在、异常痛苦的心理环境影响[9]。患者住院期间身体疲惫、压力巨大,心境沉重抑郁却找不到出口,这必然会导致患者产生不同程度的心理应激障碍。既往报道显示,急诊创伤患者急性应激障碍发生率为14.65%～67.44%[10],本研究68例患者发生急性应激障碍21例,发生率30.88%,提示高能量创伤性骨折患者具有较高的急性应激障碍发生率,这也为该类患者的心理社会学干预敲响了警钟。

本调查显示，伤后VAS评分>7分是急性应激障碍的独立危险因素之一,强烈疼痛作为一种强烈、持久的应激源对患者睡眠、情绪等造成严重影响；强烈疼痛容易造成机体生理功能失衡,加重机体损伤,持续的过度疼痛应激若未得到有效缓解可产生应激障碍[11]。针对疼痛症状严重者,可建立“多学科疼痛管理团队”,由护士观察评估患者疼痛性质、强度等,急诊医师、外科医师、药剂师联合制定镇痛方案,再由护士进行针对性疼痛干预；肢体活动不便者可通过踝泵运动促进血液、淋巴液循环进行镇痛护理[12]。本研究结果显示创伤越严重患者急性应激障碍风险越高。重度创伤多存在潜在生命威胁因素,部分患者甚至面临截肢、毁容的打击；该类患者多需要进行机械通气、持续血液过滤、重症监护等,繁琐的救治过程容易让患者产生死亡恐惧感,也会造成较重的心理应激障碍[13]。对于严重创伤者可参考既往主要用于自然灾害伤员的认知暴露疗法,通过急性应激障碍认知教育、暴露创伤记忆、渐进性、阶梯性放松训练、自我重复等认知暴露干预,避免重大创伤后一味的逃避心理,通过正视伤害、积极面对,以降低应激反应[14]。

既往有创伤史的患者,发生创伤性骨折后容易回忆起相关联或类似经历、情景,既往不良回忆加上再次受伤对创伤后恐惧、焦虑等应激反应产生叠加效应,增加急性应激障碍风险[15]。对于既往有创伤史者,可通过正念干预缓解既往不良情景刺激,通过音乐配合肢体放松、倾听当前环境下医护人员及家属声音获得新环境的接纳,避免受到不良记忆的“被动引导”,不被负性情绪控制[16]。创伤后的心理障碍中,焦虑多与抑郁同时出现,严重的焦虑情绪甚至影响机体免疫系统,引发植物神经紊乱,进一步加重急性应激障碍发生风险[17]。针对焦虑情绪较严重者,可开展渐进性肌肉放松训练,在舒适环境配合舒缓音乐下进行前臂、肩部、腿部等16组肌群的渐进性放松训练,缓解焦虑情绪[18]。

综上所述,创伤性骨折患者易发生急性应激障碍,受到焦虑情绪、重度创伤、既往创伤史、伤后VAS评分等多种因素影响,需根据相关因素开展针对性护理措施以降低急性应激障碍发生风险。