增加脆性1型糖尿病患者的饮食量对血糖波动的影响

王德平 孙毓晗 金慧鹏 朱海夫 李思瓯 连续

[摘要] 目的 通过增加年轻消瘦的脆性1型糖尿病患者的饮食量观察其对血糖波动的影响。 方法 对30例年龄<30岁、BMI<18.5 kg/m2脆性1型糖尿病患者先后进行糖尿病饮食及饱餐饮食治疗，采用CGMS监测血糖，观察增加饮食前后患者的血糖波动及控制情况。 结果 与糖尿病饮食相比较，饱餐饮食2周后，SDBG、MAGE、LAGE、MBG及MODD、PT10.0和PT3.9均下降（P<0.05），血糖达标率大幅改善（P<0.05），BMI有所增加（P<0.05）。继续饱餐治疗至3个月，与饱餐治疗2周时相比，BMI继续增加（P<0.05），但血糖的波动情况未见改善（P>0.05），血糖达标率维持之前的水平（P>0.05）。 结论 通过增加年轻消瘦的脆性1型糖尿病患者的饮食量可有效控制血糖，改善血糖的波动。

[关键词] 1型糖尿病;脆性糖尿病;血糖波动;糖尿病饮食;饱餐饮食

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）18-0047-04

Effect of increasing food intake on blood glucose fluctuations in patients with fragile type 1 diabetes

WANG Deping1   SUN Yuhan2   JIN Huipeng3   ZHU Haifu1   LI Si'ou1    LIAN Xu1

1.Department of Endocrinology and Metabolism， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157100， China; 2.Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang   157100， China; 3.Department of Ophthalmology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang   157100， China

[Abstract] Objective To observe its effect on blood glucose fluctuations by increasing the diet of young， wasting， fragile type 1 diabetic patients. Methods Thirty fragile type 1 diabetes patients with age <30 years old and BMI <18.5 kg/m2 were successively treated with diabetes and full diet. CGMS was used to monitor blood glucose， and blood glucose fluctuations and control were observed before and after increasing diet. Results Compared with those of the diabetic diet， SDBG， MAGE， LAGE， MBG and MODD， PT10.0 and PT3.9 all decreased after full diet for 2 weeks（P<0.05）， and the blood glucose compliance rate improved significantly（P<0.05）. There was an increase in BMI（P<0.05）. After continued full treatment for 3 months， BMI continued to increase compared with that of the full diet for 2 weeks（P<0.05）， but blood glucose fluctuations did not improve（P>0.05）. And the blood glucose compliance rate was maintained before the level （P>0.05）. Conclusion By increasing the diet of young patients with fragile type 1 diabetes， blood sugar can be effectively controlled and blood glucose fluctuations can be improved.

[Key words] Type 1 diabetes; Fragile diabetes; Blood sugar fluctuations; Diabetic diet; Full diet

脆性糖尿病又稱为不稳定型糖尿病，主要见于1型糖尿病和一些病程长、胰岛功能近衰竭的晚期2型糖尿病患者，由于患者对外源性胰岛素特别敏感，故血糖昼夜波动大，容易发生酮症酸中毒和低血糖两级分化的现象，给临床医生的治疗带来诸多困难[1]。

目前脆性糖尿病治疗的方法主要集中以下几个方面：①胰岛素泵的临床应用[2];②长短效胰岛素及口服降糖药的联合应用[3，4];③心理干预和健康教育[5];④中医的治疗[6];⑤胰腺移植及胰岛移植[7]。但是其研究深度不够，缺乏高技术含量的治疗手段，且疗效十分有限。如何使脆性糖尿病患者血糖稳定已成为临床医生比较棘手的一个难题。以往强调糖尿病饮食对糖尿病患者血糖控制的重要性，但本研究采用动态血糖监测系统证实了饱餐饮食较糖尿病饮食更有助于改善脆性1型糖尿病患者血糖波动，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年8月于牡丹江医学院附属红旗医院收治的30例脆性1型糖尿病患者。纳入标准：年龄18～30岁，体重指数（BMI）<18.5 kg/m2，诊断标准符合第2版《实用内分泌学》[8]中脆性糖尿病诊断标准：①每日空腹血糖（FPG）波动5.55 mmol/L以上;②经常出现酮症及低血糖发作;③日内血糖变动幅度达11.11 mmol/L以上，无明确诱因[2]。排除标准：①合并其他严重的心、肝、肾功能障碍者;②伴有严重的认知障碍、痴呆者。其中男18例，女12例;谷氨酸脱羧酶抗体（GADA抗体）阳性20例，阴性10例;病程22～60个月，平均（38.89±10.21）个月;入院时空腹血糖（9.5～18.4）mmol/L，平均（10.98±9.86）mmol/L;糖化血红蛋白7.8%～16.9%，平均（10.60±3.25）%。此外，所有入选患者空腹C肽水平均低于0.2 mmol/L。以上患者均签署知情同意书，且本实验已经获得伦理委员会批准。

1.2方法

入院的30例患者均停用口服降糖药及胰岛素，先后进行两种治疗方法：①糖尿病饮食治疗法：即患者在入院的1～14 d采用皮下注射4次胰岛素（三餐前诺和锐+睡前来得时）加用糖尿病饮食治疗2周。②饱餐饮食治疗法：即在入院后的第15～28天进行皮下注射4次胰岛素（三餐前诺和锐+睡前来得时）加用饱餐饮食治疗2周。其中每种治疗方法的最后3 d采用美国美敦力公司生产的72 h动态血糖监测系统（CGMS）监测血糖，观察糖尿病饮食及饱餐饮食两种方法中的体重指数（BMI）、尿酸、血脂、血糖波动及控制情况差异。而后将此30例患者继续饱餐饮食治疗至3个月（入院的第84天），与饱餐饮食治疗2周相比较体重指数（BMI）、血糖波动及控制情况的变化。采用德国罗氏血糖仪监测患者每日7次血糖（三餐前+三餐后2 h+睡前），根据血糖监测的结果调整胰岛素用量，直至血糖达标。血糖达标后，可每周监测1～2 d全天指尖血糖，根据血糖测定结果与医生沟通。

1.3 观察指标

1.3.1 血糖波动评价指标  日内血糖平均波动幅度（MAGE）、血糖水平标准差（SDBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）、平均血糖水平（MBG），日间血糖平均绝对差（MODD），血糖>10.0 mmol/L的时间百分率（PT 10.0）及血糖<3.9 mmol/L时间百分率（PT 3.9）。

1.3.2 血糖控制情况评价指标  空腹血糖达标率及餐后血糖达标率。血糖控制标准参见2011ADA指南[9]：空腹血糖（FPG）在（3.9～7.2）mmol/L，餐后2 h血糖（PPG-2 h）在10 mmol/L以下。血糖达标率为每种方法最后一日的空腹血糖及三餐后2 h血糖分别能够达到上述血糖控制标准的比率，分别记作空腹血糖达标率和餐后2 h血糖达标率。其中餐后血糖达标率包括早餐后2 h血糖（早PPG-2 h）达标率、中餐后2 h血糖（中PPG-2 h）达标率和晚餐后2 h血糖（晚PPG-2 h）达标率。

1.3.3 血脂评价指标  甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.4統计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1饱餐饮食治疗2周后两种方法血糖波动情况比较

与传统糖尿病饮食方法相比，饱餐饮食2周后的日内血糖波动指标（SDBG、MAGE、LAGE、MBG），日间血糖波动指标（MODD），PT10.0和PT3.9均下降（P<0.05），胰岛素用量相对减少（P<0.05），BMI有所增加（P<0.05），但血脂（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平变化差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

注：与糖尿病饮食治疗相比较，*P<0.05

2.2 饱餐饮食治疗前后血糖控制情况比较

给予脆性糖尿病患者饱餐饮食治疗2周，与传统糖尿病饮食方法相比较，其空腹血糖达标率及三餐后2 h血糖达标率均有所提高（P<0.05）。见表2。

2.3 饱餐饮食治疗3个月患者的血糖波动情况

继续采用饱餐饮食治疗至3个月，与饱餐饮食2周时相比较，虽然患者的BMI增加（P<0.05），但血糖的波动情况未见改善（P>0.05）。见表3。

2.4 饱餐饮食治疗3个月患者的血糖控制情况

给予脆性糖尿病患者饱餐饮食治疗至3个月，与饱餐饮食2周时相比较，患者的空腹血糖达标率及三餐后2 h血糖达标率未见进一步改善（P>0.05）。见表4。

3 讨论

血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1c变异性[10]。正常人的血糖波动幅度为2～3 mmol/L，频次为每天5次，而脆性糖尿病患者的血糖波动范围及幅度增大，形成了一种慢性病理性波动状态。以往在临床上采用糖化血红蛋白作为评价糖尿病患者血糖控制的金标准，但有研究认为其不能完全准确反映患者血糖波动情况，即使糖化血红蛋白水平相同的患者，其发生相应并发症的情况也有所不同[11]。越来越多的研究显示，在糖尿病患者中波动的高血糖是血管内皮损害及心血管疾病死亡的危险因素[12，13]。波动的高血糖也导致了糖尿病慢性并发症的发生与发展[14-18]，且与患者的认知障碍存在相关性[11]，甚至加剧了糖尿病妊娠患者的不良结局。有研究显示妊娠期糖尿病患者血糖波动是剖宫产、大于胎龄儿、巨大儿、新生儿不良妊娠结局的独立危险因素[19]。现有学者认为，动态血糖监测系统能更好的评价糖尿病患者的血糖波动情况[11]。通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度来间接反映血糖水平，可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动趋势，发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖，其中MAGE、SDBG、LAGE均是反映血糖波动的有效指标[20]。

本研究选取了年轻消瘦的脆性1型糖尿病患者作为研究对象，其基本资料显示患者的C肽水平低、胰岛功能差，平素这部分患者血糖波动大、血糖控制差。通过采取经典“三短一长”四针皮下注射胰岛素及饱餐饮食治疗2周，再根据患者的血糖值调整胰岛素用量，与传统糖尿病饮食相比较，其日内血糖波动指标（MAGE、SDBG、LAGE、MBG）及日间血糖波动指标MODD均降低，PT10.0和 PT3.9时间有所减少，提示饱餐饮食较糖尿病饮食更有助于改善血糖波动，且低血糖发生率更低。另外，通过饱餐饮食，患者无论空腹血糖率及餐后血糖达标率都大幅提升，且胰岛素的用量有所降低，提示饱餐饮食较糖尿病饮食能够大幅改善患者的血糖控制情况，但是血糖达标率仅为50%左右，这需要继续探索其他治疗方法。

王平等[21]在血糖波动相关因素研究中显示，性别、糖化血红蛋白、BMI、血脂与糖尿病患者的血糖波动水平有关，而年龄、病程、尿酸与血糖的波动水平无关。也有文献报道，血糖的波动与体重指数有关，低体重指数的患者血糖波动大[22]。低体重指数是糖尿病低血糖的保护因素，即低体重指数是糖尿病患者发生低血糖的危险因素，消瘦型糖尿病患者在降糖治疗中更容易发生低血糖[23]。故本研究比較饱餐饮食前后患者血脂、尿酸及体重指数的变化差异。本研究通过对脆性1型糖尿病患者先后进行糖尿病饮食及饱餐饮食治疗各2周，发现血糖波动及其达标率得到改善的同时仅体重指数有所增加，而尿酸及血脂水平的变化无明显差异，提示糖尿病患者的血糖波动改善可能与其体重指数增加所致有关。本研究继续给予患者饱餐饮食治疗至3个月，虽然此时患者的体重指数进一步增加，但患者的血糖波动及达标率未再进一步改善。故我们做出推断：患者体重指数的增加可能与其血糖控制改善有关，而不是体重指数的增加改善了患者的血糖波动及其控制情况，认为其可能与肝脏糖原储备增加有关。饱餐饮食后患者的糖原储备增加，当血糖偏低时，糖原动员增加，增加血清中血糖水平，缓解血糖的急剧降低，故血糖波动得到改善。本研究大胆的做出了另一种推断：饱餐饮食的确是通过增加患者体重指数来改善血糖波动及其控制情况，而当体重指数增加到一定程度后，对血糖波动及其控制情况的改善就会变得不明显。本研究中给予脆性1型糖尿病患者饱餐饮食治疗2周，血糖波动及达标率得到了改善，但此时由于体重指数增加到了特定范围，所以继续饱餐饮食治疗，即使患者体重指数进一步增加，血糖波动及达标率也不会进一步改善。由于本研究仅观察了脆性1型糖尿病患者饱餐饮食3个月的血糖波动情况，其后长时间饱餐饮食对体重指数及血糖波动情况的影响尚需要进一步的研究。

平时工作中一直强调糖尿病饮食的重要性，但通过本实验要清楚的认识到不是所有的糖尿病患者都适合糖尿病饮食，对于年轻消瘦的脆性1型糖尿病患者，饱餐饮食相对于糖尿病饮食更有助于改善血糖波动，增加血糖达标率。

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（收稿日期：2019-11-06）